肺栓塞教学查房参考课件.pptVIP

辅助检查 1．动脉血气分析： 血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达 40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者 P(A－a)O2正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。 2．血浆 D－二聚体： 急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D－二聚体水平升高。D－二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和 DVT。但其他情况也会使 D－二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以 D－二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆 D－二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。检测 D－二聚体有多种方法，定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或 ELISA 衍生方法的敏感度95%，为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95%，为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。 * 辅助检查 3．心电图： 表现无特异性。可表现为胸前导联 V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 ST 段压低和 T 波倒置，V1呈 QR 型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联 S 波加深，Ⅲ导联出现 Q/q 波及 T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多见于严重急性肺栓塞。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于 40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。 4．超声心动图： 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。 直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过 35～40 mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。 * 辅助检查 5．肺动脉造影： 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准。 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断， 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 6.放射性核素肺通气灌注扫描： （检查方法：让患者吸入放射性气体） 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度为 92%，特异度为 87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其临床应用。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部 X 线平片、CT 肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。 * 常用的临床评估标准有加拿大 Wells 评分和修正的 Geneva（日内瓦） 评分 诊断---三步走 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) 1.评估患病可能 * 诊断---三步走 1.评估患病可能 * 伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞 2.休克与否，决定检查方向 * 不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞 2.休克与否，决定检查方向 * 3.治疗方案的选择 * 3.治疗方案的选择 * 溶栓禁忌证 绝对禁忌证： 1.出血性卒中 2.6个月内的缺血性卒中 3.3个月内的重大外伤、手术 4.中枢神经系统损伤或肿瘤 5.1个月内的消化道损伤 6.其他已知的高出血风险 相对禁忌证： 1.6个月内的TIA 2.难以控制的高血压 3.应用口服抗凝药 4.严重的肝肾功能不全 5.妊娠及分娩后1周 6.不能压迫止血的血管穿刺 7.近期行心肺复苏 8.感染性心内膜炎 9.活动性溃疡 * PE发病的48小时内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6~14天内溶栓治疗仍有一定的作用。 溶栓的时间窗 * 1.溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT等 2.备血 3.使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素 4.溶栓开始后每半小时复查心电图、血气分析 5.溶栓结束后，每2-4小时复查APTT，若低于2倍以下，则开始抗凝治疗。 溶栓注意事项 * 本共识推荐 rt－PA(重组人组织型纤溶酶原激活物,商品名：阿替普酶50mg/瓶?) 50～100 mg 持续静脉滴注 2 h。 我国 VTE 研究组开展了 rt－PA 治疗急性肺栓塞的