病史采集与神系统查体.pptVIP

神经系统病史采集和神经系统检査 丽水市人民医院神经内科 陈伟康 微信同号) r 丽水市人民医院  主诉:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 简明扼要,字数一般不超过20个字 主诉一般用症状学名词,避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确,避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院,主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时,按时间顺序分别列出 如“发热4天,皮疹1天” 能导出第一诊断 特殊情况(病理确诊、再入院)下可用诊断、 体征代替主诉。用体征代主诉,而现病史中发 现有症状的需扣分。 r 丽水市人民医院  现病史: 现病史是主诉的延伸,包括发病后到本次就诊 时症状发生和演变的过程,各种症状发生的时 间关系和相互关系,以及发病前的诱因和前驱 症状等 有鉴别诊断意义的资料和伴随症状 发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、 用药情况等。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小 便等) 记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其 r 丽水市人民医院  症状的发生情况 ◆2、症状的特点 3、症状的发展和演变 ◆4、伴随症状及相互关联 5、既往诊治情况 6、与现病史有关的其他疾病情况 ◆7、病程中的一般情况 r 丽水市人民医院  现病史的注意事项 现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致 诊治经过与疗效:所述疾病及药物名称加引号(不要遗漏 用药情况) 有鉴别诊断资料(阴性资料) 意外事件应详细客观记录(交通事故、醉酒、人身伤害事 件等) 与现病有关的疾病,应包括在现病史中 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录 r 丽水市人民医院