新型农村合作医疗统筹补偿方案解读.docVIP

PAGE PAGE 1 ⅩⅩ县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）解读 1、指导思想：①根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我县2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，让参合病人广泛得到更多的实惠。 ②筹资标准（元） 年份 2011 2012 财政补助 200 240 个人缴纳 30 50 合计 230 290 2、住院补偿 （1）起付线和补偿比例 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 各类主要所指 乡镇卫生院或一级民营医院 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 最低起付线 100元 450元 500元以上 700元以上 起付线以上的可报基数报销比例 85% 80%（70%） 70%（65%） 70%（60%） （2）在省外医院住院的起付线为800元，可报费用按60%（50%）比例计算补偿。 （3）住院“保底补偿”金额，提高到40%（30%）。 （4）基于基本医疗保险的普通原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。 （5）大病保底补偿 住院费用段 5万元以下部分 5--10万元段 10万元以上部分 保底补偿比例 40%（30%） 50%（40%） 60%（50%） （6）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为20(10)万元。 （7）住院分娩补助（补偿） 参合产妇住院分娩平产定额补助400元，剖宫产定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%（30%）的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。 （8）意外伤害住院补偿 ①、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤等），新农合基金不给予补偿。 ②、除上述以外的意外伤害，其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分，按50%（40%）比例给予补偿，补偿封顶为4（2）万元，不实行保底补偿。60周岁以上老人和14周岁以下未成年人按疾病住院补偿。在县内和县外住院就诊的意外伤害，由乡镇合管办统一受理报合管局审核补偿。 3、门诊补偿 （1）慢性病门诊补偿 ①、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，保底补偿35%（30%）。年度补偿总额上限不超过3000（2500）元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。 常见慢性病包括以下病症：结核病、血吸虫、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、（脑瘫、股骨头坏死、强直性脊柱炎）等22种。 ②、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。 特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等9类。 ③、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。 “慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。程序为：参合病人将所申请“慢特病”申请单（二级以上医院经治医师填写相关部分，并盖经治医师所在医疗机构的业务章）联同门诊病历、检查报告单、诊断证明书交乡镇合管办，各乡镇合管办统一上交县合管局，县合管局一季度一次邀请专家鉴定和认定。 4、其他补偿 （1）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用400元以上按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，5000元以下按70%、5000元以上按50%计入可补偿费用。 （2）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在本级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。 （3）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。 （4）参合残疾人