单行支付药品病种治疗方案变更申请表.pdf

附件 3 单行支付药品病种治疗方案变更申请表 （样表三） 姓名 性别 年龄 医保编码 身份证号码 单位名称 医疗机构名 参保地医保经办机 称 构名称 申请病种 医生签章 年 月 日 病情诊断及 变更原因 用法用量 现药品项目编码 用法用量 原药品项目 现药品项目 原药品项目名称 编码 用法 用量 周期 名称 用法 用量 周期 □ 疾病进展（须留存疾病进展相关检查报告） 变更原因 （由认定、 □ 原药品不耐受（须留存药品不耐受相关资料） 治疗医生填 □ 其他（请注明原因） 写） 医生签名： 治疗机构 意 见 签章 : 年 月 日 通过变更治疗方案需上传医保经办机构后开始生效。 医保经办 经办机构签章： 机构意见 经办日期： 年 月 日