输血不良 反应记录单、反馈单.pdfVIP

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单 （黑龙江省肿瘤医院） 输血不良反应记录单 20 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 病历号 临床诊断 输血史 有□无□ 不良反应 有□无□ 妊娠史 孕 产 输入血液品种 输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是□否□ 献血者与受血者的关系 一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 发生时间 输血期间□ 输血后 （h/d） 转归：治愈□ 死亡□ 病 发热□ 发绀 □ 呼吸困难 □ 两肺布满湿罗音 □ 症 黄疸□ 腰背痛 □ 酱油色