咯血的鉴别诊断与治疗1.pptVIP

咯血的鉴 别诊断与 治疗 The differential diagnosis treatment of hemoptysis 定义 ? 咽喉以下呼吸道任何部位的出血， 经口腔咯出称为咯血。 咯血量 ? 根据咯血的数量可分为 ? 小量咯血： 100ml/24h ? 中量咯血： 100~500ml/24h ? 大量咯血： 500ml/24h 或一次 100ml 咯血的机制 ? 外伤 ：肺血管破裂引起出血； ? 异物 ：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出 血； ? 各种原因的急、慢性炎症 ：侵及血管壁，于剧咳或 剧烈动作破裂而出血； ? 细菌毒素 ：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血 管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血 点； ? 肿瘤 ：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血； ? 肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄 ：肺淤血 亦可引起不同程度的咯血。 病因 引起咯血的原因据文献报道有 130 多种，一般较常见的是支气 管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。 在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一，占所有 咯血总数的 60% ～ 92.4% ，可发生于肺结核的任何型和期。 肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死， 组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。二是空洞型肺结核空洞壁 中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤 （ Rasmssen 动脉瘤），在剧咳或过度扩胸等外因的影响下， 可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成 致命性的大出血。 其次是支气管扩张症，咯血量多少不一，少数 可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰 ; 干性支 气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量 可达 300 ～ 500ml 以上，主要是来自支气管动 脉，因压力高，内科治疗难以止血，是手术 治疗的适应证 。 咯血的鉴别 ? 确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔 部的出血，此外还需与呕血鉴别。呕血为上 消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴 别一般不困难，但在有些情况，如患者病史 诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、 心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、胆道出血等 出血前症 状 咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有 物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后可 持续数日 出血后痰 的性状 常有血痰数日 无痰 ? （一）肺源性 ? （二）支气管疾病 ? （三）肺血管疾病 ? （四）气管、肺先天疾病 ? （五）全身性疾病 （一）肺源性 ? 1 、肺结核 多见于青壮年，咯血量少则痰中 带血，多则一次可达 500ml 以上，鲜红色，伴 有全身中毒症状。多见于浸润性肺结核和慢 性空洞型肺结核，咯血量不一定与病灶大小 成正比。 ? 2 、肺脓肿 约 50% 病人咯血，常伴有大量脓 痰和脓血痰。急性肺脓肿早期有大咯血，可 无脓痰。慢性肺脓肿常较多脓血痰或脓痰。 ? 3 、恶性肿瘤肺转移 可引起咯血。较常发生 肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食 管癌、胃癌、肝癌等。 （二）支气管疾病 ? 1 、慢性支气管炎 一般为小量或痰中带血， 可自止，易复发。如大量咯血，应注意其他 原因。慢性支气管炎病人如发生持续小量咯 血，应特别注意是否支气管肺癌。 ? 2 、支气管扩张 约 90% 病人有咯血。多始于 童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数 百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶 段。易出现大咯血，每次出血量达 300~500ml 以上，色鲜红。 ? 3 、结核性支气管扩张 90% 有咯血。病灶多 在双上肺。 ? 4 、支气管内膜结核 可反复小量咯血或血痰， 而胸片无异常，并有不同程度的呼吸困难。 ? 5 、支气管肺癌 多见于中老年（ 40y ），其 特点是间断或持续的小量咯血。痰中可找到 癌细胞。吸烟指数（吸烟年限×每日吸烟数） 400 ，咯血时间长，尤须警惕肺癌的可能。 （三）肺血管疾病 ? 1 、肺淤血 以二尖瓣狭窄引起者多见，也可 见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为 痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。 ? 2 、急性肺血栓栓塞症 约 30% 有咯血。量不