劳动工伤事故争议仲裁申请书标准范本(含填写提示).docxVIP

劳动工伤事故争议仲裁申请书 申请人： 家庭住址： 联系电话： 被申请人： 单位地址： 法定代表人： 联系电话： 公司负责人： 证明人： 住址： 职务： 风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁 时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间 从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的， 劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。 申请事项 1、申请被申请人支付 因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节 被动活动功能训练等康复费用 元。 TOC \o 1-5 \h \z 2、申请被申请人支付 因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费 元。 3、申请被申请人支付 因工伤事故住院期间 天和出院后 天专人护理（共 ___天 x 元）费用 元。 4、申请被申请人支付 因工伤事故休息治疗期限 个月工资（ 元/月） 元）。 5、申请被申请人支付 因工伤事故营养补助费 元。 申请被申请人合计支付 因工伤事故总费用 元。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实 本人 ，现年 岁，__，___族，职业 ___。住本市 村。于 年 月 受聘于 ___市 设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚 鞭炮烟花总厂和醴陵 与大瑶 分厂，以及 烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准 元 /天，吃住由 负责。 年___月 日上午 ___时左右，本人在金刚 鞭炮烟花总厂扩建安装施工中， 不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻 市 中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定 术加自体骨植骨术等治疗 天。于（注：住院治疗费用共 ___元，已由 公司支付）。 于 年__月 日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康 复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。 二、申请理由 本人在康复期先后多次与 公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费 用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 市劳动人事争议仲裁委员会