医疗质量及标准上海市综合医院管理评估标准中涉及各部门院感控制.pdfVIP

（医疗质量及标准）上海市综合医院管理评 估标准中涉及各部门院感控制 《市综合医院管理评估标准》中涉及各部门院感控制的内容 十六、手术及麻醉质量管理（60 分） 编 项目 内容和要求 单项 评估方式和评分标准 号 分值 53 ★手术室质量管理 确保无菌物品安全有效 4 抽查无菌物品存放室及手术室的无菌包各 1 个，如发现 有过期或灭菌不达标扣 2 分；包装或放置不符要求壹处 扣 0.5 分。 确保手术室室内环境、空气清洁 2 查见手术室室内空气消毒记录：是否每日消毒、每周总 每月进行空气、无菌物品、物体 消毒、连台手术间消毒，有层流装置的定期清洗更换层 表面、手术者手细菌检测 流装置，壹处不符扣 0.5 分；查见空气、无菌物品、物 体表面、手术者手细菌检测及灭菌效果（压力蒸汽消毒 锅等）监测记录，壹处不符扣 0.5 分。 十九、重症监护病房质量管理（50 分） 61 ★建立 ICU 质量管理制 制定且实施 ICU 医院感染控制 5 检查有无 ICU 医院感染控制方案，发现无此方案者扣 1 度 方案，严格执行 ICU 探视制度和 分；检查 ICU 探视制度落实情况，发现不按时探视，不 防护措施 更换鞋套者各扣 1 分；检查 ICU 是否有床边洗手设施， 不符合要求扣 1 分。 二十、感染性疾病/传染病管理（30 分） 63 ★依法开展感染性疾病 设置独立的感染性疾病科（二级 3 独立或相对独立设置，选址符合感染科/传染科的建筑设 /传染病管理 甲等之上综合医院必须设置）或 计要求，远离儿科、妇产科和急诊科或 ICU 病房，且且 传染科，人员配备合理 病人进出通道和其他病房分开，空调系统独立设置，符 合传染病设计规范要求，呼吸道传染病病房应设全新风 空调系统； 未独立或相对独立设置的扣 1 分，选址不符合规范要求 的扣 1 分，空调系统不符合要求扣 0.5 分； 依据关联法规和规章，制订关联 8 - 查阅传染病有关的法律法规是否齐全，包括《传染病 制度（传染病疫情方案制度、消 防治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《突 毒隔离制度、污物处理制度）， 发公共卫生事件和传染病疫情监测信息方案管理办 完善工作流程 法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》、《消 毒技术规范》； - 是否有相应的配套工作制度和措施或工作流程，保证 法律法规的执行，应包括：（1）《应对突发公共卫