胸痛中心时间管理记录表标准模板.pdfVIP

XXXX医院胸痛患者诊疗时间记录表 姓名 性别 年龄 联系方式 住院号 门诊 ID 身份证号 发病地址 省 市 县（市） 发病时间 _______ 年 ____ 月____ 日____ 时____ 分 呼救： □有 □无 呼救时间 _______ 年____ 月____ 日____ 时____ 分 方式： □本地区 120 □区域外 120 □当地医疗机构 □持续性胸闷 / 胸痛 □间断性胸闷 / 胸痛 □胸痛症状已缓解 □腹痛 □呼吸困难 □休克 病情评估 □心衰 □恶性心律失常 □心肺复苏 □合并出血 （1） 呼叫 120 模式 ： □120 中心救护车 □本院救护车 □外院救护车 出诊医生到达现场时间： _____________ 到达本院大门时间： ____________ 院内接诊时间： ______________ （2 ）外院转诊模式： □本院救护车 □120 救护车 □外院救护车 □网络医院 □非网络医院 医院名称： ___________________ 转出医院入门时间： ____________ 决定转院时间： ____________ 转运救护车到达时间： ____________ 来院方式 离开转出医院： ____________ 到达本院大门： ____________ 院内接诊时间： ____________ （3 ） 自行来院 ：到达本院大门时间： ____________ 院内接诊时间： ____________ （4 ）院内发病： 发病科室： _________ 会诊医师： _________ 出发时间： ________ 到达发病科室时间： ________ 患者绕行急诊：□是 □否 到达时间： ____________ 患者绕行 CCU：□是 □否 到达时间： ____________ 直达：□导管室 □CCU □心内科病房 □其他 到达时间： ____________ □其它医疗机构 □120 □本院急诊科 □本院心内门诊 □本院心内病区 □本院其它科室 医护人员： ______________________________ 首次医疗接触时间： ______________________ 首次医疗接 触 院前首份心电图完成时间： ________________ 院内首次心电图完成时间： ________________ 首份心电图确诊时间： ____________________ （发病后专科医生针对首份心电图解读确诊时间） 远程心电图 是否传输： □是 □否 传输方式： ______________ 传输时间： _____________________ 生命体征 意识： _______ 呼吸： _______ 脉搏： _______ 心率： _______ 血压： _______ killip 分级： _______ 肌钙蛋白：抽血时间： ____________ 报告时间： ____________cTnI ：________ （ng/ml ） □阴性 □阳性 cTnT ：________ （ng/ml ） □阴性 □阳性 血清肌酐（ Cr ）： _________ （umo