自发性细菌性腹膜炎的诊断治疗和预防共识文件参考幻灯片.pptVIP

Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document. － International Ascites Club 自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防 : 共识文件 －国际腹水协会 1 诊 断 2 主要依赖于腹水检查。原因： ? 肝硬化腹水并发的 SBP 临床表现不典型，大约 1/2-2/3 的病人可有发热，半数病人有腹痛。 ? 一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增 长、对利尿剂治疗反应差。 ? 大约 10% 的病人仅表现为肝性脑病。 ? 体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的 压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。 3 诊断性穿刺的指征与时机 一、 背景 ? 所有肝硬化腹水均可出现 SBP 。未经选择的住院肝硬化腹水病人 发生 SBP 的概率是 10~30% 。将近半数在入院时已发生，其余的在 住院时发生。 ? 大多数 SBP 有提示腹膜感染的症状和 / 或体征，特别是腹痛、发热 和胃肠动力改变。 ? 其他病人的 SBP 可以肝功能减退 ( 如出现肝性脑病 ) 或肾功能衰竭 作为主要或唯一的表现。 ? 也可以没有症状或仅有很轻的症状，这种情况多见于入院时就诊 断感染的病人。 4 二、推荐 1. 所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水 病人，应在入院时作诊断性腹水穿刺，以检出 SBP 。 2. 有腹水的住院病人有下列情况之一时，应作诊断性 穿刺： ? ①局部症状或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或 临床胃肠动力改变（呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻）。 ? ②全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克。 ? ③肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因。 3. 腹腔穿刺也可以作为有腹水和消化道出血的病人在 预防性应用抗菌素之前的常规检查。 ( 见预防 ) 5 腹水细胞计数 一、背景 ? 感染引起炎症反应，使腹水中多形核白细胞 (PMN) 数量增加。约 40% 临床表现提示 SBP 且腹水 PMN 数量增多的病人腹水培养阴性，而且治疗 不能等细菌培养结果出来后再进行。因此，当客观的炎症反应存在，如 PMN 数量增高，就应开始经验性 SBP 抗菌治疗。根据现有资料，诊断 SBP 的最敏感计数界限是 PMN 绝对计数达到 250/mm 3 ，但最特异的界限 值是 PMN 绝对计数达到 500/mm 3 。 ? 有些医生仍用腹水中白细胞总数和 PMN 百分率两项来诊断 SBP ，但用这 一标准是没有理由的。 ? 在血性腹水，有人建议用 1 个 PMN 比 250 个 RBC 的校正方法，这是正常周 围血中 PMN 与 RBC 之比的最大预期值，用 250 个 RBC 减去一个 PMN 。 6 二、推荐 ? 诊断 SBP 必须根据腹水中 PMN 细胞计数。 PMN 计数大 于 250/mm 3 就应高度怀疑是 SBP ，是开始经验性抗菌治 疗的指征。虽然腹水中 PMN 计数大于 500/mm 3 对诊断 SBP 的 特 异 性 更 强 ， 但 可 能 将 漏 诊 少 数 PMN 在 250~500/mm 3 的 SBP 病人。腹水 PMN 小于 250/mm 3 则可 排除 SBP 诊断。 ? 根据症状和体征来诊断 SBP 是不可取的。 7 腹水培养 一、背景 ? 用传统方法培养，在临床表现提示 SBP 且 PMN 计数增多的 病人中，多达 60% 培养阴性。腹水培养阳性率低可能是由 于相对于其他感染器官的液体（如尿），腹水中细菌浓度 低。前瞻性比较研究显示，床边直接用血培养瓶 ( 需氧和厌 氧培养基 ) 培养，细菌培养成功率可达到 90% 。然而除了这 些研究性培养外，在腹水 PMN 增多的病人，甚至接种至血 培养瓶中，仍有 30~50% 腹水培养阴性。 PMN 增多而培养阴 性的腹水被称为“培养阴性 - 中性白细胞”型腹水，这是 SBP 的一种变异类型。相当一部分 SBP 病人的血培养阳性， 周围血培养的细菌与引起 SBP 的细菌相同。 将腹水离心后 沉淀做革兰氏染色仅个别病例阳性 , 因为 SBP 通常是在感染 早期得到诊断 , 腹水中微生物浓度很低。 8 二、推荐 ? 在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。 接种的腹水至少要每瓶 10ml 。 ? 血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水 PMN 增多 的病人应在用抗菌素治疗之前做血培养。 ? 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN 增多的病人 也应被认为有 SBP 。这一情况建议用“培养阴性 SBP ” 或 简称“ SBP ” ，后者与其他类型感染情况一样，如脑膜炎、 关节炎、肺炎，虽然培养阴性，但感染名称不变。 9 细菌性腹