附录尿失禁生活质量问卷I-QOL.docVIP

I-QOL）附录5 尿失禁生活质量问卷（量化评分 尿失禁使您有以下困扰吗？ 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 □ □ □1. 我害怕不能及时赶到厕所 □ □5 2 4 3 1 □ □ □□ 2. 我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁 □ 5 4 2 3 1 □□ □担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心3. □ □ 5 3 4 1 2 □ □ □ 4. 在新环境中，我特别注意厕所的位置□ □ 5 2 4 1 3 □ □尿失禁等问题使我觉得很沮丧5. □ □ □5 4 2 1 3 □ 6.尿失禁等问题使我不能外出过久 □ □ □□ 5 4 1 2 3 □ □□ □尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧7. □5 3 4 1 2 □□ 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味8. □ □ □5 4 1 2 3 □ □ □ 9.我总担心会发生尿失禁等问题 □□5 4 1 3 2 □ □ □ 我经常去厕所小便10. □□ 5 4 1 2 3 □□ □ 每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦 11.□□ 5 3 1 2 4 1 / 3 □□□ □12. 我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重 □ 5 3 2 4 1 □因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠 13.□□ □ □1 3 4 2 5 □□ □ □ 14. □ 我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱1 4 3 2 5 □15. □□□ □尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人1 4 2 3 5 □ □□ 16. 尿失禁等问题让我觉得很无助□□ 1 2 5 3 4 □□□ 17. □ □ 尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了1 5 3 4 2 □ □□ □18. □ 我担心尿失禁时弄湿衣物1 3 2 4 5 □ □ □ □ □我觉得我没法控制膀胱了 19.1 4 3 5 2 □ □我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题 □□□ 20.1 4 2 3 5 □尿失禁等问题限制了我挑选衣物□ □ □21. □ 1 2 4 5 3 □□ □尿失禁等问题使我对性生活有顾虑 □22.□ 1 3 2 4 5 ～范围）最后评分（合计分 合计分值： -22/ 88*100(0100)2 / 3 . 3 / 3