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人为因素复训-案例 厦航机务部 20012月  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 厦航今年发生的不安全事件回顾 ①2007-2-1凌晨B-2593飞机从停机位拖回到维修机坪。牵引车停下后 飞机仍惯性前移,使飞机前轮右偏75度,牵引杄弯曲,右机身撞上 牵引车,造成右机身蒙皮穿透性损伤(损伤面积13cm*13cm),停厂 修理 ②2007-2-26,B-2593飞机执行MF8413福州一长沙航班,飞机长沙落地 后发现右机翼右后燃油泵接近口盖丢失。长沙按CD放行飞机,下 个短停在杭州补装上新的口盖。前一天航后曾排故拆装该燃油泵 ③2007-4-10B-2593在机库内执行C4检工卡XB-32-168°操作检查前起 人工释放”时,未发现前起落架与舱门的连杄在舱门处脱开,连杆 搭靠在前轮舱后壁处,导致收起落架时连杄脱开端随前起落架作动, 顶裂前轮舱顶部右后侧角材和搭接条,裂纹约8M。飞机延迟出厂 2007年12月  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 厦航今年发生的不安全事件回顾 ⑨2007-3-30:B-2973航前牵引过程中,发现机身下部防撞灯及灯罩缺失 前一天航后检查未发现 2007年12月 2  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 厦航今年发生的不安全事件回顾 ⑧2007-3-26短停B-5216执行Ⅷ851福州-吉隆坡航班,机组反映驾驶舱 氧气测试时P5板上氧气压力表指示从1500PSI下降到100PSI,排故发 现机组氧气瓶关断阀门开度偏小,重新将该阀门打开到规定位置。 (3月5日该飞机航后检查发现机组氧气瓶压力低于标准更换该氧气瓶, 检查无渗漏,压力为1880PSI。) ⑥2007-4-23,B-2662飞机执行ⅧF8221航班(晋江一长沙),在长沙短停 时,机务人员在飞机中部龙骨梁处发现1只白色线手套。当天中午在 晋江排故时曾检查右主轮舱的后襟翼位置电门,使用过手套。 2007年12月 3  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 厦航今年发生的不安全事件回顾 2007年维修差错汇总 2007年质量偏差汇总 2007年12月  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 寡件一:B2593牵引飞机状况 2007年12月 5  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 事件分析和预防措施 剪切销原有的疲劳裂纹引起快速断裂是本起事件发生的 主要原因。 拖飞机过程中发现异常时,机下指挥员检查不够认真仔 细,没有发现牵引杆剪切销已断裂丢失,是本起事件发 生的直接原因。 牵引车司机违规倒车推出飞机然后正拖飞机是造成牵引 杆剪切销断裂的可能原因 牵引车到位刹车停下、但飞机还在向前滑行时,机上电 子员李翔没有迅速按照机下指挥员的指令动作,处置不 及时、妥当,是本起事件发生的次要原因。 2007年12月  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 其它牵引飞机类似不安全事件 1997年3月28日中午12点,特种车队司机驾驶拖车在厦门机场3号 廊桥准备牵引B737-500/B-2529飞机,欲将拖杆与拖车连接时, 拖车前移,刹车不及,碰伤飞机雷达罩下部。机务更换雷达罩并 送修,航班延误1小时20分种,损失近10万元(直接经济损失、不 包含航班延误费用)。特种车队司机拖飞机时没有遵守行业标准 “在拖车距飞机20米处点刹车”的规定,直接驾驶车辆靠近飞机。 经查证,该拖车当时有刹车液压管接头松动渗油故障,因此在应 急情况下刹车无力而失控,但司机并不知道该车辆的技术状况。 2007年12月 7  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 2007年12月 820030312B-2516在宁波被撞  厦門航宝有鼠公司 XIAMEN AIRLINES 人为因素案例 2007年12月 92003-12-07B-2829机翼尖受损