护理评估临床应适 .pptVIP

精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况 * 生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统 * 1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。 量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。 应用护理评估量表注意事项 评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 当病人转科时，应需要写交接记录 护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。 护理程序的发展 护理评估 护理评估量表的应用 * 1.生理评估 2.心理社会评估 日常生活能力评定 抑郁评估量表 疼痛评定 焦虑评估量表 压疮的Braden评分量表 综合性医院焦虑抑郁量表 跌倒坠床评估量表 导管滑脱风险评估量表 格拉斯哥昏迷评分量表 吞咽功能评估-洼田饮水实验 肌力分级 血栓风险评定 新生儿评分 营养风险筛查2002（NRS2002） 入院评估 专科评估 危险因素评估 1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估 4.社会心理评估 患者入院后通过对患者的评估全面了解患者 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 举例说明： 1.既往史、过敏史：提醒用药安全 2.基础生命体征：提醒检测范围 3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素 4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌倒等 1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用 2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估 4.资料收集者：必须了解患者 1.接诊落实患者身份识别制度 2.护士应在病人入院后24小时内完成 3.完成生命体征的 测量 4.各项护理风险的评估。 5 在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧。 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 判断患者的自理能力，分级护理的依据. 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.患者是否需要人照顾 2.是否存在跌倒的风险 3.是否存在进食困难存在营养不良的可能 4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险 重度依赖 ≤ 40分 中度依赖59-41分 轻度依赖60-99分 无需依赖 100分 引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表 2 以下内容在患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施 自理能力评估：Barth