复杂性尿路感染的诊断与治疗 .pptVIP

病原学 病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等 受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院内感染等 混合感染 和真菌感染有较高的发病率 表3 尿路感染的病原菌(%) 病原菌 非复杂性尿感 复杂性尿感 G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼酸杆菌 肠杆菌 铜绿假单孢菌 其它 70-95 1-2 1-2 1 1 1 1 21-54 1-10 1-17 5 2-10 2-19 6-20 G＋病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 B族链球菌 金葡菌 其它 5-20或更多 1-2 1 1 1 1-4 1-23 1-4 1-2 2 Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67 单纯性膀胱炎病原学 JAMA,1999;281:736-38 单纯性肾盂肾炎病原学 Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 复杂性尿感病原学 Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 院内尿感病原学 导尿管相关尿感病原学 Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 复杂性尿感的临床表现和诊断标准 分类 标准 临床 实验室 急性膀胱炎 尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛＋复杂因素 ≥10WBC/mm3 ≥104cfu/ml 急性肾盂肾炎 发热、寒战、腰痛、有/无尿路刺激症＋复杂因素 ≥10WBC/mm3 ≥104cfu/ml 实验室诊断 脓尿 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。 尿细菌学检查 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml 尿培养： 膀胱穿刺液定量培养阳性 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml 高渗培养、衣原体、支原体培养 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性 定位诊断 症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应 影像学诊断 X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 超声波检查 CT检查 同位素检查 膀胱输尿管返流分级 复杂性和非复杂性尿路感染的区分 治疗原则 尽可能去除复杂因素 治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗 轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco； 重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类 根据药敏结果调整抗菌药物 疗程14－21天 对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗 随访 抗菌药物治疗 依据细菌药敏结果进行针对性治疗 * 肠杆菌科：氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、 氨曲南、氨基糖苷类、泰能 * 绿脓杆菌: β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类 * 肠球菌: 氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、 呋喃妥因 耐药菌的治疗 ESBL β内酰胺类 + 酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类 MSS 耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRS 万古霉素、利福平、磷霉素、 复杂性尿感的口服用药 药物 剂量(mg) 间隔 建议 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP-SMZ 头孢泊肟酯 头孢克肟 ? 氨苄西林 ? 500 250-500 200-300 160/800 200 400 ? 500 ? q12h q24h q12h q12h q12h q24h ? q8h 推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或18y的患者? 尽管未经认可，已广泛用于孕妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳? 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有