学生心理档案.pdfVIP

编号 机密 福州市第三十二中学 学 生 心 理 档 案 年 班 姓 名 咨询老师 未经心理咨询室负责人允许不准查阅 使 用 说 明 1．《学生心理档案》是对中小学生心理状况和心理特点的记载。 建档的目的是使教育者方便、快捷地了解和掌握学生的能力差 异、个性特点、心理需求、学习心理等，为其科学地管理和教育 学生提供参考。 2．凡使用此手册的教师，必须尊重学生的意见，遵循“不泄密、 不滥用”的原则，严格按照要求使用。 3．没经过专门培训的教师、家长不得使用，如不按要求去做或使 用不当后果自负。 本 姓 名 性 别 出生年月 人 基 年 龄 籍 贯 联系电话 （照片） 本 班级、 学 情 职务 号 况 家庭住址 与本人关系 姓 名 年 龄 学历及工作单位 健康状况 父 亲 母 亲 1.居住环境 农村 ( ) 城镇( ) 后进城( ) 家 2.是否是独生子女 是( ) 否( ) 庭 3.家庭结构 自 完整家庭( ) 然 不完整家庭(包括父母离异、丧父丧母) ( ) 备注： 4.家庭成员之间关系状况 状 父母之间关系和谐吗？ 和谐( ) 一般( ) 不和谐( ) 况 你与父母间关系和谐吗？ 和谐( ) 一般( ) 不和谐( ) 你与兄弟姐妹间关系和谐吗？和谐( ) 一般( ) 不和谐( ) 5.家庭教育方式 专制型( ) 民主型( ) 放任型( ) 溺爱型( ) 6.家庭遗传病史 有 ( ) 无 ( ) 成 长 史 备 注 最近一次 学 成绩 习 情 况 评价 优秀 ( ) 较好( ) 一般( ) 较差( ) 很差( ) 人格完善 行为符合中学生的年龄特征 心理健康 智力正常 人际关系和谐 状况初评 情绪健康 自我评价正确 （填 意志健全 适应能力强 “√”或 综合评价（在数字上打“√”） “×”） 1.健康状态 2.不良状态 3.心理障碍 4.心理疾病 心理健康临床症状自评量表 使用量表 测试时间 (SCL90) 本 项 躯体 人际 强迫