（优质医学）围手术期的心血管疾病风险.ppt

心衰控制的病人术后发生肺水肿的危险性仍很高。术后心力衰竭除原有心功能不全者外，多数是由术后补液过多、过快引起，多发生在正压通气停止后或术后24-48小时。在这种情况下，静脉用利尿剂最为有效。 手术后应注意预防感染，呼吸道感染最常见，也 是诱发心力衰竭的重要因素，须用抗生素治疗。先天性心脏病或办膜病患者手术后应继续用足量抗生素以预防感染性心内膜炎。 * 五、心律失常 心律失常可为器质性心脏病的临床表现，常为围手术期心脏并发症的信号。无器质性心脏病的患者室性期前收缩不应视为心脏并发症的危险因素。 目前无证据显示，术前用药积极控制无症状室性期前收缩及非持续性室性心动过速，或预防性用药可降低围手术期心脏并发症。但临床仍对频发及复杂的室早、短阵室速、室早伴明显ST-T缺血性变化者给予治疗（病因及诱因治疗、抗心律失常）。 * β受体阻滞剂、钙拮抗剂及腺苷能有效地治疗室上性心动过速，因此发生室上性心动过速时，运用这些药物治疗而比预防性使用洋地黄更有效。 已满意控制心室率（80bpm左右）的慢性房颤，不要因手术而复律，只需术中及术后加强监护。 手术后电解质平衡应加注意。术后易有稀释性血钠过低及缺钾，前者可在限制进水后逐步恢复，缺钾则须补钾，并适当补镁。若有少尿及肾功能不全须注意发生血钾过高。低钾或高钾均可导致恶性心律失常。 * 无症状的一或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征一般可耐受手术，但在麻醉及手术时须防止刺激迷走神经出现三度房室传导阻滞或心搏骤停。 凡有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯-综合征既往史者及病态窦房结综合征伴有昏厥、黑蒙或频繁长间歇心搏骤停者，均应在手术前安装临时或永久起搏器，以防手术中发生意外。在紧急时来不及安装心脏起搏器，可用异丙肾上腺素或阿托品以提高心室率。 窦缓心率在40~50bpm左右并有眩晕、晕厥者往往是病窦，应术前安置临时起搏器。如无相关症状多能耐受手术。 * 合并心血管疾病者术中注意事项 麻醉方面 1、高血压、冠心病、心律失常者局麻时不宜加入肾上腺素； 2、椎管内（包括硬膜外）麻醉偶可引起血压骤降甚至心搏骤停，心功能不好或冠脉供血不足者不宜应用；但连硬外麻醉由于分次小量用麻醉药，麻醉范围局限、作用慢、易于调节，低血压时有足够时间进行纠正，对心脏病者行下腹部手术较合适； 3、气管插管操作要快，以减少迷走N反应； 4、维持合适的全麻深度，保持良好供氧、防止酸或碱中毒，避免血压急剧波动。 * 手术 1、做好监护，较大手术需麻醉科与内科医师共同监护； 2、尽量缩短手术时间、避免大出血、避免短时间内大量快速输液（血）；术中出现低血压或休克、心律失常要尽快纠正； 3、发生心跳骤停按常规心肺复苏程序复苏（包括电除颤）； 4、装有起搏器者电刀及地级板应尽量远离起搏器（30cm以上）且不要连续使用。 * 妊娠与心力衰竭 妊娠妇女所患心脏病可分为二类 ①妊娠前已患有心脏病。通常是风湿性办膜病，或先天性心脏病。但高血压性心脏病、心肌病、贫血性心脏病在育龄妇女中也可发生。近10年来病毒性心肌炎有上升趋势。 ②由妊娠诱发的心脏病。如妊娠高血压综合征、围生期心肌病、血栓性栓塞引起的多发性肺动脉栓塞、肺动脉高压等。 * 妊娠期间心脏负担逐步加重，尤其在妊娠晚期、分娩期、产褥期的最初3天，是患有心脏病的产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。特别要提出的是心脏病孕妇大多数严重并发症发生在分娩阶段及分娩后不久，因此，处理要加倍重视。 * 分娩期处理 妊娠合并心脏病产妇分娩方式，依据患者心功能状态决定分娩方式。 一般认为心功能Ⅱ级以上或心功能工～Ⅱ级但合并产科问题者为剖宫产术的指征。 第一产程时应给予吸氧并适当选用镇静止痛剂，有心力衰竭先兆时，可静脉注射西地兰。第二产程中应避免产妇过度屏气，同时考虑会阴侧切及产钳助产，尽量缩短产程，胎儿娩出后立即给产妇腹部沙袋加压和多头带包扎，以防腹压骤减而发生心力衰竭。 第三产程应防止出血，出血过多者可注射催产素，但垂体后叶素或麦角新碱不宜使用。此外临产后常规应用抗生素以防产时、产褥感染及细菌性心内膜炎。 * 口腔科 拔牙前应仔细询问病史并详细检查,充