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导管分类 按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分： 高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管 低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管，但病人病情才是决定导管风险程度的基本点。比如气管插管，对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风险是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同样，对于消化道大出血的病人此时三腔二囊管就是高危导管了。 * * 导管的评估及评价 评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等 评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录 评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录。 * 患者管道脱落防范与管理 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 1．评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。 2．向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。 3．各类管道标识清楚，妥善固定与安置。 4．必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据情况酌情安排家属陪伴 * 一旦发生管道脱落，立即启动以下程序: welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 1)立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。 (2)认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。 (3)立即向护士长报告，及时填写“护理不良事件上报表”，上报护理部。 (4)护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。 护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。 * （一）将专制约束带按需要约束部位约束患者的四肢或胸部。 （二）一般躁动的患者，为了防止患者自行拔管，应将约束带系于两侧的床栏上。 （三）极度躁动患者将约束带系于床沿，打结系于床旁。 （四）约束带松紧为肢体与带之间能放进1—2指为宜，约束时肢体到打结处留有余地，一般10—15cm，原则以不能拔导管为宜。 正确使用保护性约束工具 * 应用保护性约束 1．根据病情对患者实施保护性约束，如各类插管、引流管，精神异常、意识障碍、治疗不配合等患者。 2．告知清醒患者或家属，说明目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，保证患者就诊安全。 3．注意保护约束侧的肢体皮肤，做好局部皮肤的护理，防止不必要的损伤。 4．对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。 * 患者皮肤压疮评估与报告 1．经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措施。 2．发现患者皮肤压疮，如是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内向护理部上报，则院内发生压疮应在12h内。 3．密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复，并准确填写“压疮观察记录单” 4．患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。 5．科室出现疑难高危压疮病例，可向护理部申请全院会诊，管理组24小时内组织护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录，科室备案。 6．患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上护理部，科室只做登记。 7．有压疮治疗与护理规范实施措施。 * * 患者跌倒、坠床防范与管理 1 评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。 2 及时告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合。 3 对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。 4 加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、