骨科护理文件件书写规范.pptVIP

保定市第一中医院 Www.BddhospItal.Com.Cn 骨护理文件 书写规范 陆芳  现状 保定市第一中医院 Www.BddhospItal.Com.Cn 近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的 法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任 《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记 录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。  保定市第一中医院 Www.BddhospItal.Com.Cn 親范护文件书写的 意和重要性 ()意义 ■1法律依据 ■2考核 ■3评估 ■4研究 5教学  保定市第一中医院 (二)重要性 Www.BddhospItal.Com.Cn ■1完整、客观的护理记录,为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益 ■3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示,从而使护士观察病人 更有针对性,使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理 学科的发展。 ■5规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量, 保障了护理安全。 ■6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资 料,为医疗诊治提供证据。  保定市第一中医院 Www.bdDhospiTal,Com.Cn 夕?二、覜范护理文件书写的 据、原则及要求 )依据 1、《医疗事故处理条例》:从法律上明确提出了体温单,医 嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举 证的依据。 2、《病历书写基本规范》:是护理文件书写的指南 ■3、《河北省护理文件书写规范(试行)》 (1)是河北省卫生行政部门制定的规章,河北省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化 3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则,结合河北省护 理实际、简明扼要、便于操作。  保定市第一中医院 Www.BddhospItal.Com.Cn (二)原则 1、客观:就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 ■2、真实:是把对病人的观察、护理措施, 用医学术语描述,真实记录。 ■3、准确:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误, 尤其病人的主诉。 4、及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能 漏记,以保证记录的时效性。 ■5、完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格 逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后 签全名  保定巾第一中医院 Www.BddhosPital,Com.Cn (三)要求 ■(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语,通用外文缩写; ③)书写护理文件时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺 标点正确: 4)书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名, 不得采用、粘、涂等方法掩盖或去掉原采的字迹 (5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明 修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。 (6)因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时 内据 记,并加以注明。 楣栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空 漏项 ■(8)书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效  保定市第一中医院 Www.BddhospItal.Com.Cn 护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患者 护理记录。  保定市第一中医院 Www.BddhospItal.Com.Cn 1、危重患者护理记录 (1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对 危重患者住院期间护理过程的客观记录 记录时间应具体到分钟。  保定巾第一中医院 (2)记录要求: Www.BddhosPital,Com.Cn ①记录者:已注册护士 ②记录对象: a、医生开具医嘱:病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等 d、重症病,各种大手术后尚需严格卧床休息以 及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理,但病情随时可能发生变 化的患者。