【指南】怎么诊断肝素诱导的血小板减少症,我国首部专家共识来解惑.docVIP

【指南】怎么诊断肝素诱导的血小板减少症，我国首部专家共识来解惑 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。 为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员、《中华医学杂志》编辑委员会组织国内专家，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了我国首部《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》（2017）（简称《共识》）。 以下是该《共识》中有关HIT临床表现和诊断的要点总结，让我们一睹为快！ 一、临床表现 HIT以血小板计数减低，伴血栓形成（HITT）或不伴血栓形成（孤立HIT）为主要临床表现，少数患者可出现急性全身反应，HIT相关出血少见。 （一）血小板减少 血小板计数减低是HIT患者最主要的临床表现，常见的变化特征是血小板计数下降至其基线值的50%以上（见于90%的HIT患者），降低30%~50%的比例不到10%，且最低血小板计数一般≥20×109/L（最低值平均为55×109/L）；应注意基线血小板计数较高的患者，即使血小板下降50%以上仍可在正常范围。 按照血小板计数下降的时间顺序可分为三种类型。 1. 经典型HIT（60%），血小板计数明显降低发生于肝素给药后的5~10d（肝素给药的首日定为0d）。 2. 速发型HIT（30%），患者血小板计数在接触肝素后24h内（最早数分钟至数小时内）迅速降低，此类患者多于过去的100d内（特别是30d内）曾经使用肝素类药物，且血液中仍存在HIT抗体，再次接触肝素类药物时迅速引发免疫反应。 3. 迟发型HIT（10%），患者血小板数量明显减低发生于停用肝素后3周之内，可能与患者循环血液中持续存在高浓度HIT抗体有关，在停用肝素后这些HIT抗体仍可激活血小板，通常在出院后数日到数周出现血栓栓塞表现，此型患者如未能及时诊断，病死率较高。 （二）血栓形成 未接受非肝素类药物替代抗凝治疗的HIT患者，血栓形成的风险很高（HITT 17%~55%）。HIT患者在静脉、动脉均可发生血栓，发生比例约为4:1。临床多见下肢深静脉血栓形成（DVT）。 需注意血小板减少和血栓栓塞的时间并不完全同步。少数患者血栓栓塞事件发生早于血小板计数减低（20%~25%），使用肝素患者，一旦出现血栓栓塞的临床表现，应尽早检查血小板数量。 （三）急性全身反应 少数患者在静脉注射肝素30min后出现急性全身反应，表现为肌肉僵直、寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等，严重者可导致心脏、呼吸骤停。特殊情况下，可并发弥漫性血管内凝血（DIC），造成纤维蛋白原大量消耗和下降。此外，个别患者在使用肝素后发生全身性过敏反应，严重者可出现低血压和喉头水肿等临床表现。 （四）出血 HIT导致的自发出血少见。 二、HIT的诊断 目前，国际上对于HIT的主流诊断思路是，在4Ts评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和（或）血小板功能试验进行排除诊断和确诊。 （一）4Ts评分 4Ts评分是由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4~5分为中度和6~8分为高度临床可能性（表1）。建议疑似HIT患者首先使用4Ts评分进行临床危险度分层，为排除诊断和早期临床干预提供初步依据。循证证据表明，4Ts评分诊断HIT的敏感性较高，具有较高的阴性预测值，低度临床可能性患者可以排除HIT，不需进一步行HIT抗体检测和连续监测血小板计数；对于4Ts评分为中、高度临床可能性患者，推荐检测HIT抗体，并持续监测血小板计数。 需注意：（1）4Ts评分诊断的特异性不足，单纯依赖4Ts评分易造成过度诊断；（2）4Ts评分对心脏外科手术患者评估不够准确；（3）4Ts评分应与抗体检测和血小板功能评价联合用于确定诊断；（4）4Ts评分可能是动态变化的。 （二）实验室检查 1.血小板计数 血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。 患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。对接受肝素治疗而临床医生预测其H