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病因学及危险因素 研究证据的严格评价 循证医学 第三部分：临床流行病学方法的严格评价 1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价 循证医学 ? 由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾 病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病 的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素 称为该病的 病因。 ? 在流行病学研究中，通常把病因也称为 危险因 素（ risk actor ） 或 决定因素 （ determinant ）。 一、回顾： （一）病因的概念 描述性研究 形成假设 分析性研究（检验假设） 实验研究 （验证假设） 病因推断 现况研究 病例报告 生态学研究 病例对照研究 队列研究 （二） 病因推断的方法 两事物有关联 偶然关联 统计关联 虚假关联 间接关联 直接关联 可能的因果关联 排 除 偏 倚 （三）病因推断 ? 虚假联系： 这种统计学联系仅是因为由于 设计或实施等环节不严格而引起的各种偏 倚所造成的假象，而不是真正的联系。 例：住院人群 中风 非中风 癌肿 5 3 非癌肿 3 5 OR=2.8 而在一般人群中： 中风 非中风 癌肿 10 30 非癌肿 30 90 OR=1.0 ? 间接联系： 结论所得的统计学联系是由于第三因素的 存在所引起的，第三因素与假定病因和疾 病都有联系 ? 因果联系： 被研究的可疑因素和被研究疾病 两者间存在真正的因果关系，假定的病因的 频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质 也随之发生变化 ? （四）判断因果关联的标准 1. 因果效应的时向顺序是否正确？ 如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和心血管疾病的因果关系 2. 剂量－效应关系是否存在？ 随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾 病发生的危险性和严重程度亦相应增加。 不吸烟 1~4 15~24 25 以上 每日吸雪茄支数 吸烟与肺癌的剂量反应关系 死 亡 率 1/10 万 10 78 127 251 3. 是否符合流行病学的规律？ 即：危险因素存在 该病的三间分布 例：反应停事件 ? 时间： 59 年上市， 60 年销售量 ? 60 年底， 61 年初新生儿畸型 ? 61 年 12 月停售， 62 年下半年以后新 生儿畸型 ? ? 地点： 西德 ??? 、 英国 ?? 、 欧洲其他国家 ?? 、美国 ? ? 使用人群： 医师、教师、工程师 4. 是否在不同的研究中反映出一致性？ 如果不同的研究者在 ? 不同的地域 ? 不同的时间 ? 不同的研究对象 ? 应用不同的或相类似的研究方法 ? 都能够得到 一致的结果 ，那么这种所得出 的某一因素与某疾病的联系的结论就比较 可靠，也比较令人信服。 5. 生物学依据是否充分？ 如果病因学研究揭示的因果关系有生 物学的可解释性，则可增加因果联系的证 据，结果的真实性高。 例如： 1747 年 Lind 发现海员的坏血病 与食用水果蔬菜有关，百年后分离出维生 素 C ，最终确定是维 C 缺乏所致。 6. 联系的特异性？ 某种因素只能引起某种特定的疾病，某 种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为 联系的特异性。 例：吸烟与肺癌的联系强度 OR 为 9.0 与胃癌的联系强度 OR 为 1.94 与肝癌的联系强度 OR 为 1.38 7. 实验证据？ 观察性研究的结果如能得到实验证据 的证实，那么它的因果关联的可靠性就会 大大加强。 8. 生物学合理性？ 如果病因学研究揭示的因果关系有生 物学的可解释性，则可增加因果联系的证 据，结果的真实性高。 9. 相似性（ analogy ）？ 如果已知某化学物的致癌作用，当发 现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联 系时，则两者因果关系成立的可能性也较 大。 问题：病因学研究的评价？ 1. 科学性－－证据的真实性？ 2. 有效性－－关联的精度与强度？ 3. 实用性－－病因学研究的适用性？ 一、真实性的严格评价 ? （一）是否采用了论证强度高的研究设计方法？ 设计类型 性质 可行性 论证强度 随机对照试验 前瞻性 差 ++++ 队列研究 前瞻性 好 +++ 病例 - 对照研究 回顾性 好 + 横断面调查 断面性 好 + 叙述性研究 前瞻 / 回顾 好 ± ? 因涉及到医德问题， 随机对照试验 其可行性有 一定限度。 ? 常只用于 保护性的干预性试验 ，或是 某种治疗 措施的副作用 ，而不能用于疾病危险因素的研 究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害 者身上。 1952 美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在 3.5 磅以下的婴儿随机分为