西医诊断学2疼痛.docVIP

PAGE PAGE 19 胸 痛 胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。 病因与发生机制 引起胸痛的原因主要为胸部疾病： 1．胸壁疾病 急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。 2．心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。 3．呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。 4．纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 5．其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。 临床表现 1．发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。 2．胸痛部位 包括疼痛部位及其放射部位。 胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。 食管及纵隔病变，脑痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。 心绞痛和心肌埂塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臀内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛。 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放散于同侧肩部。肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。 3．胸痛性质 带状庖疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌痛，则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸因难与发绀。 4．持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、校塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。 5．影响疼痛因素 包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的肋骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。 伴随症状 ①伴吞咽困难或咽下痛者，提示台管疾病，如反流性食管炎； ②伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等； ③伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉溜、主动脉实瘤破裂和大块肺栓塞等。 问诊要点 遇有胸痛病人应注意其：①发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式； ②是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。 诊断思维程序及线索 (1)胸痛固定于病变所在的部位，患部常有明显的压痛；胸廓活动时(如深呼吸、咳嗽、举臂等)，可刺激病变的部位而使胸痛加剧，提示胸壁疾病所致的胸痛：①胸痛伴局部红、肿、热及压痛，提示为急性皮炎、皮下蜂窝组织炎。②带状疱疹引起的胸痛，为疱疹出现前多数病人感觉的剧烈的神经痛，疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布。③胸痛为刺痛或串痛，并沿肋间神经分布，局