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放射诊疗许可变更申请表 申请单位：（公章） 填表日期: 《放射诊疗许可变更申请表》填表说明 一、 本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。 二、 申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写 应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、活楚，使用打印件；申请材 料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐贞加盖本单位公章。 三、 表中“医疗机构名称“登记号” “法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业 许可证》上核定的内容填写。 四、 表中“许可证号”和“许可证发证日期应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。 五、 表中“申请变更事由” 一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。 六、 表中“申请变更事项” 一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和 拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须 另附贞说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情 况。 七、 表中“提交材料活单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后 在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。 放射诊疗许可变更申请表 申请编号 一、基本情况 医疗机构名称 登记号 （医疗机构代码） 法定代表人 （或负责人） 联系人 电话 手机 许可证号 豫卫放证字（ ）第 号 许可证发证日期 申请安 更事由 年 月 日（单位公章） 二、申请变更事项 变更项目 原《放射诊疗许可证》项目 拟变更项目 医疗机构名称  法定代表人（或负责人） 地址 许可项目变更内容 口不变 口放射治疗 □核医学 □介入放射学 CX射线影像诊断 注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样 2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许 可项目具体情况 三、提交材料活单 1、 口〈〈医疗机构执业许可证》 2、 口〈〈放射诊疗许可证》正、副本 3、 口上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议 4、 口上级主管部门的任职证明或文件 5、 口核发〈〈医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件 6、 口放射防护评价报告 7、 口新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称） 8、 口涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件 变更“医疗机构名称”的提供材料1~3 ; 变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2 , 4; 变更 “许可项目”的提供材料1~2 , 5~8 ; 变更“地址”的须重新申办放射许可。 THANKS !!! 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考