何强（浙江）—浙江省人民医院—如何进一步减少中心静脉导管的使用.pdfVIP

如何进一步减少中心静脉导管的使用 何强 浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 310014，杭州，浙江 良好的血管通路是终末期肾病患者充分血液透析 （HD）的基石。中心静脉导管 （CVC） 是最常用的初始血管通路。来自最近的美国肾脏数据系统 （USRDS）报告的数据表明，在需 要血液透析的ESRD患者中，CVC 的使用率仍高达80％。然而，CVC 的使用与炎症，感染， 血栓形成，狭窄和导管故障等密切相关，这将显著增加HD患者的发病率和死亡率。因此， 应该提倡避免导管作为初始和长期的血管通路，以减少导管相关并发症的高负担。 1、中心静脉导管使用率高的原因 尽管导管作为透析通路的患者并发症多，死亡率高，但是中心静脉导管使用率并不减少， 这与患者的病情，社会情况，财务状况和医师的临床实践决策等因素相关。包括1）CKD3-4 期提前建立动静脉内瘘比例不足：慢性肾脏病患者延迟转诊到肾科医师，前期手术创建其他 类型的血管通路不足，如动静脉瘘 （AVF）和动静脉移植物 （AVG）。 据USRDS数据表明，在 开始透析前一年转诊到肾科医师管理的ESRD患者中，超过40％的患者开始使用CVC进行透 析，而另一方面，43％的ESRD治疗患者在透析前没转诊到肾脏科医生，则必须用CVC开始 透析。2）急性肾损伤转换为ESRD时建立内瘘不及时：一些急性肾损伤患者被认为只需要暂 时血液透析过渡，只需要一个 “临时”CVC导管，然而，许多这样的患者最终未恢复肾功能 并需要永久性透析。因此，“临时”CVC成为 “永久”导管。患者已经习惯于将CVC视为血 管通路，这时很难接受再建立其他长期血管通路。3）建立动静脉内瘘技术不足：目前国内 从事血管通路的资质比较混乱，有肾脏内科，泌尿外科，血管外科，手外科等科室医师，手 术基本技术，理念均不同，造成了内瘘质量不高，难以成熟达到透析要求，因此间接增加了 CVC导管的使用。4）护士穿刺技术不足：内瘘成熟了，还需要透析中心护士有计划，准确 的穿刺，若穿刺成功率低下，会造成内瘘血栓形成，血肿等，在内瘘翻修及处理并发症前， 又增加了CVC导管过渡使用的比例。5）内瘘维护能力不足：不管AVF或AVG，若需长期使 用，需要肾脏病科建立相应的血管通路团队，定期监测，并有能力综合运用外科翻修，介入 技术及移植血管等技术的维护内瘘，以延迟内瘘使用寿命，否则，一旦内瘘功能障碍，必然 转向中心静脉导管留置。 2、减少中心静脉导管使用率的措施 减少中心静脉导管使用率的措施强调综合性管理，涵盖患者进入血液透析前、建立中心 静脉导管后及建立长期血管通路后的每个环节。具体核心措施如下： 1）组建科室血管通路协作小组 由科室通路医师、通路护士、血液透析医师、责任护 士组建通路医护协作小组。协作小组工作方式主要采取PDCA 循环工作模式，定期评估每一 个ESRD病人，什么时机需建立内瘘，什么时机拔除导管，什么时机需要PTA干预，并根据 核查结果召开通路质量会议，拟定整改措施，优化方案，继续执行(Act) 。 2）培训相关人员 血管通路相关知识是ESRD管理的重要内容，培训效果好坏直接影响 中心静脉静脉导管的使用比例，甚至影响到患者的透析效果。培训内容包括: 慢性肾脏病转 诊的时机，血管通路建立的策略，血管通路的维护等。培训时机: 新医生上岗时、出现错误 时、规范执行不好时、出现导管比率升高明显时，强调培训的及时性。培训对象：肾脏病科 从业人员，慢性肾脏病患者及非肾脏病专业的慢性病管理医生，以期其提高认识，尽早转诊。 3）建立科室血管通路管理的SOP：我们科室有限的经验表明，根据患者的肾功能状态 及病情选择不同的血管通路策略，能够保护患者血管资源，使其达到合理配置，减少中心静 脉导管的使用率。CKD3期时，需教育患者加强造瘘肢体的锻炼，尽量避免插管、输液及打 留置针等有创操作，保护有限的血管资源。CKD4期时，就需要教育患者着手建立长期血管 通路，首选动静脉内瘘。CKD5期时，根据病情分为三个层次：若患者病情需急诊透析，首 选股静脉无涤纶套导管，病情稳定后，改右颈内静脉带隧道带涤纶套导管过渡，并同时建立 自体或移植血管内瘘，待内瘘成熟后尽早拔除带隧道带涤纶套导管；若患者病情处于次急诊 透析 （24-48 内透析），首选右颈内静脉带隧道带涤纶套导管过渡，同时或透析病情稳定后 建立自体或移植血管内瘘；若患