职业健康检查机构申请表吉林省卫生和计划生育委员会.docxVIP

职业健康检查机构申请表 申请单位（公章）: 法定代表人： 填表H期： 填写说明 1、 本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省 卫生厅指定的受理单位。 2、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 无”字填 写，并用A4纸打印。 3、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、 “单位性质” 一栏填写事业单位、高校院所、民办非企 业单位、工商企业等 5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料: （复印件应清晰，并与原件完全一致，并须加盖公章） 材料目录 初次 申请 增加 项目 续展 申请单位法人资格证明材料（复印件） （届法人授权资格的机构还需提供法人授权委托书） V V 医疗机构执业许可证（正、副本复印件） V V V 已取得的《吉林省职业健康检查机构批准证书》 V V 在拟申请从事的 服务项目范围 内，能够证明具 有相应业务能力 的材料 申请单位简介 V V 现有相关专业人员名单及简介、医 师执业证书、专业技术资格证书、 相应培训（进修）证明等（复印件） V V V 现有相关仪器设备活单 V V V 申报的健康检查检验项目 V V V 特殊检查项目需委托其他机构进 行的，应提供委托协议 V V V 职业健康检查质量保证管理制度 V V V 曾经完成的职业健康检查报告 V V V 卫生行政部门要求的其它材料 V V V 6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份 单位名称 地 址 单位性质 申请类别 A.初次申请口 B.增加项目口 C.续展口 法定代表人 职 务 联系人 手 机 电 话 传 真 邮政编码 电子邮件 已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） 拟申请从事的职业卫生技术服务项目 保证书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、 合法，符合国家 有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责 任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月曰 年 月曰  职业健康检查机构主要技术人员情况 姓名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。 职业健康检查机构主要仪器、设备清单 序 号 仪器设备名 称 型号 生广厂家 用途 数量 购买日期 状态 职业健康检查检验项目登记 类 别 项目名称 是否 开展 是否有作业 指导书、编 号 使用仪器 灿号 操作人 血红蛋白测定（Hb） 红细胞计数（RBC） 临 白细胞计数（WBC） 床 白细胞分类计数（DC） 一 血小板计数 般 血细胞分析 检 出血时间 验 凝血时间 血沉 ABO红细胞定型