咳嗽诊断与治疗讲座-陈有亮.ppt

临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床 症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳 嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功 能及呼气峰流速变异率（ PEFR ）正常，无气道高反应性 的证据。 治疗： EB 对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快 消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸 倍氯米松（每次 250 ～ 500g ）或等效剂量的其他糖皮质 激素，每天 2 次，持续应用 4 周以上。初始治疗可联合应 用泼尼松口服，每天 10 ～ 20mg ，持续 3 ～ 5 天。 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 3. 嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB ） 临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、 反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反 流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多 发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、 油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 诊断标准：（ 1 ）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 （ 2 ） 24h 食管 pH 值监测 Demeester 积分≥ 12.70 ，和 （或）SAP≥75%。 （ 3 ）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意， 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其 食管 pH 值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗 检测或胆汁反流监测协助诊断。 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 4. 胃食道反流性咳嗽（ GERC ） 治疗： （ 1 ）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱 和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖 啡类饮料及吸烟。（ 2 ）制酸药：常选用质子泵抑制剂 （如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等） 或 H2 受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质 子泵抑制剂效果为佳。 （ 3 ）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮 等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有 效。内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需 2 ～ 4 周方 显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及 疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 4. 胃食道反流性咳嗽（ GERC ） 咳嗽是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应，发生率约在 10% ～ 30% ，占慢性咳嗽病因的 1% ～ 3% 。停用 ACEI 后咳嗽缓 解可以确诊。通常停药 4 周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂替代 ACEI 类药物。 （三）慢性咳嗽常见病因的诊治 5.ACEI 诱发的咳嗽 6. 心理性咳嗽（ psychologic cough ） 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉 引起， 又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对 常见， 在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占 3% ～ 10% 。典型表 现为日间咳嗽， 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦 虑症状儿童 主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物 辅助治疗。 慢性咳嗽 病因诊断程序 ? 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。 ? 咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因 治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。 ? 但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休 息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。 ? 痰多患者禁用强力镇咳治疗。 四、临床常用镇咳和祛痰药物 ? 1. 中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用， 根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为 ? 依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其 衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性， 仅在其他治疗无效时短暂使用。 ? 后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬 等，临床应用十分广泛。 （一）镇咳药物 一般根据其药理作用机制将镇咳药分为 中枢性和外周性两大类。 ? 1. 中枢性镇咳药： ? （ 1 ）依赖性镇咳药： ? ①可待因（ codeine ）：直接抑制延脑中枢，止咳作用 强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种 原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛 的干咳。口服或皮下注射，每次 15 ～ 30mg ，每天总量 可为 30 ～ 90mg 。 ? ②福尔可定（ pholcodine ）：作用与可待因相似，但成 （一）镇咳药物 ? （ 2 ）非依赖性镇咳药： ? ①右美沙芬（ dextromethorphan ）：目前临床上 应用最广的镇咳药，