护理记录单书写模板2016年护理记录单模板.pptVIP

护理记录单书写模板 松桃中医院护理部 2016年7月27日 首次入院护理记录: 书写规范:1、主诉、2、入院时间(24小时制如16。0)、3 入院方式(步入、抬入、平车、轮椅推入病房)、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷 谵妄等),5、专科内容或面容(急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等,儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述),6、按*科常规护理,一级护理,7、护理要点(Q4h测生 命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧(上氧需记 录氧流量),Q2h翻身,雾化¤d等)、8、医嘱要求观察内容, 9、健康宣教已作。10、中医内容。 例:一般护理记录 入院护理记录 孕妇,25岁,因“停经40+1周,要求终止妊娠”于09:02分入院 神清,步入病房,测胎心音128-142次/分,无宫缩,阴查:宫颈软,宫 颈管未消失,宫口未开,头先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相 关检查,按产科常规护理,Ⅱ级护理,左侧卧位,遵医嘱给予断吸氧, 暂禁饮食,勤听胎心音并自教胎动,观产程进展情况 展护理:夜卧早起,调养为主,避风邪。窒内光线,应充足明亮, 光线柔和不刺眼 饮食护理:暂禁饮食 情志护理:保持精神偷快,心情舒畅、气机条达,气血调和,脏腑 气血功能旺盛,促使疾病早愈 用药护理 签名