危重病人的肠内营养支持参考幻灯片.pptVIP

危重病人的肠内营养支持 2017 年 8 月 黄稀 1 危重症治疗的三大支柱性技术 1. 机械通气 2. 持续血流净化 3. 营养支持 2 肠内营养支持（ EN ） ? 定义：经胃肠道用口服或鼻饲的方法，为机体提供代谢需要的营 养基质及其他各种营养素 ? 原则：当肠胃功能允许时，应首选肠内营养。 ? （早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！） 3 护理临床思维历程 ? 哪些患者适宜用肠内营养支持？ ? 肠内营养支持的途径有哪些？ ? 如何选择肠内营养制剂？ ? 胃肠内营养护理要点有哪些？ 4 肠内营养适应症 经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后 营养素需要增加而摄食不足者，如：脓毒症、甲 状腺功能亢进、恶性肿瘤及化疗或放疗时、畏食、 抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以 及咽反射丧失而不能吞咽着 5 肠内营养适应症 ? 胃肠道疾病 ① 胃肠道瘘 ② 炎性肠道疾病（溃疡性 结肠炎与克罗恩病） ③ 短肠综合征 ? 不完全肠梗阻和胃排空障碍 ? 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 ? 肠道检查准备及手术前后营养补充 ? 肿瘤患者辅助放、化疗时 ? 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 ? 围手术期营养支持 6 小儿吸收不良，低体重早产儿 （应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂） 慢性消化性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良 重度厌食者合并白蛋白能量营养不良的患者 肠内营养适应症 7 肠内营养禁忌症 小肠广泛切除后早期 (1 个月 ) 和空肠瘘 处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上 消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻 急性期 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者 急性重症腹膜炎急性期 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 年龄小于三个月的婴儿 8 肠内营养制剂的主要成分 百普力（百普素） 乳清蛋白水解物 能量密度是 1kcal\ml 无纤维素，少渣 不宜长期使用 9 肠内营养制剂的主要成分 能全力 膳食纤维（大豆多糖等） 能量密度为 1~1.5kcal\ml 酪蛋白 可形成大便 10 肠内营养制剂的主要成分 瑞代 营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内营养制 剂 美 100ml 含有蛋白质 3.4g 、脂肪 3.2g 、糖 3.5g 能量密度为 0.9kcal/ml 本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病 患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷 本品不含牛奶蛋白。适用于对牛奶蛋白过敏的患者 丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能 11 胃管的选择（ 短期留置鼻饲管，长期经皮胃肠 导管） ? 橡胶胃管 不抗酸，易腐蚀易损坏弹性差，管壁厚管腔小，有异 味质量重 -- 每周更换 ? 塑料胃管 聚氯乙烯、 PVC 管道柔软易曲，长期放置管道变硬， 可能含有致癌物 -- 每周更换 ? 聚氨酯胃管 柔软易曲，对机体刺激性小，弹性好无异味，生物 相容性，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵 ---6 周更换 12 脱管的防治措施 --- 管道固定 交叉分支固定法 鼻 部 管道 13 三种肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应症 一次性投给 操作简单，患者 有较多活动时间 胃肠并发症多 仅适用于鼻胃管。 胃造口病人 间隙重力滴注 同上 胃肠并发症较多， 增加护理工作量 适用于鼻饲喂养的 病人 营养泵持续输注 胃肠并发症最少， 营养吸收最后 活动时间少 危重病人及空肠造 口的病人 14 营养液输注的浓度、温度和速度 ? 容量由少到多 ? 首日 500ml ，尽早 2~5 日那日达到全量 ? 浓度由低到高：温开水到营养液 ? 速度由慢到快 ? 首日肠内营养输注 20~50ml/h ，次日 80~100ml/h, 约 12~24 小时内 输注完毕 ? 有条件情况下可用输注泵控制输注速度 ? 根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度 ? 温度： 38~40 度（春秋冬季应用加温器） 15 胃肠内营养护理要点有哪些 肠内营养， 护理 是关键 患者营养评估 营养途径选择 并发症的预防调 “ 六度 ” 浓度、速度、温度、舒适 度、清洁度、角度 肠内营养并发症观察 16 护理评估 ? 机体营养状况评估 ? 误吸风险性评估 ? 胃肠耐受性评估 17 营养评价的指标 ? 体重 体重减轻是营养不良的显性指标 ? 上臂肌周径、肱三头肌皮褶、厚度 ? 肌酐升高指数 ? 血清白蛋白、血红蛋白 ? 免疫功能：淋巴细胞指数 ? 氨平衡 18 误吸风险的评估 应当对接受肠内营养支持的患者评估误吸的风险，采取降低误吸危 险的措施 1. 肠内营养途径是否合适 2. 肠内营养管道位置是否合适 3. 床头高度是否合适 19 胃肠耐受性评估 ? 胃动力检测 通过每 4 小时回抽胃内残余量，检测胃排空能力，及时发现胃排空 延迟或胃潴留 2. 肠动力