变态反应性支气管肺曲菌病ABPA参考幻灯片.pptVIP

变态反应性支气管肺曲 菌病 (ABPA) 1 定义 ? 变态反应性支气管肺曲菌病，又称为变应 性支气管肺曲霉病 (ABPA) ，是一种由烟曲 霉诱导，发生于非免疫受损个体的超敏性 疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉 (Af) 发生变态反应为主要特点，其特征为对 存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫 应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。 ABPA 常常成为临床上哮喘难以控制的因素 之一，有研究结果显示，重症哮喘与真菌 感染存在着密切的关系。 2 流行病学特征 好发人群： ? 1. 最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气 管哮喘病人中约占 1 ~20% ，在难治性哮喘病人占 的构成比可达 7-14% ，在肺囊性纤维化 (CF) 病人 中约占 2 ~15% 。 ? 2. 发病年龄：临床上以 20-40 岁多见，性别无明 显差异。 ? 3. 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下 高发。 ? 4. 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过 敏。 3 病因和发病机制： 1. 变应原的刺激作用： 曲霉是引起 ABPA 的主要致病菌，尤 其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓 度烟曲霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌体释放 出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气 道上皮细胞，并激活肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸 润，激发速发相和迟发相的炎症反应。 ? 真菌被证实可诱发呼吸道变态反应疾病。世界范围内最 常见的致敏真菌为交链孢霉、芽枝菌、曲霉和青霉。其 中曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病 菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占 80 %~90% 。、 ? 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病， 可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉 病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的讨敏性疾病如哮喘 样反应和曲霉菌性哮喘。 4 2 ．免疫反应机制： 上述炎症反应可促进细胞因子、 趋化因子和生长因子的大量释放，同时曲霉抗原递 呈给 T 细胞，激活 Th2 细胞反应。释放的 Th2 细胞因 子可促进曲霉特异性 IgE 的合成、肥大细胞脱颗粒及 显著的嗜酸粒细胞浸润，从而介导组织损伤以及气 道的修复、重塑等病理过程。 3 ．遗传易感性： 研究结果显示，人类白细胞抗原 (HLA)DR-2 的存在及 HLA-DQ2 序列的缺失与 ABPA 的发病有相关性。此外， IL-10 启动子多态性、表面 蛋白 A 基因多态性、 IL- 4ɑ 链受体多态性等也与 ABPA 的易感性及发病有关。 5 临床表现： 1. 一般具有特应性，有曲霉菌抱子、阴暗、潮湿和 通风不良环境接触史。 2. 首先表现有感冒样症状，如发热、寒战、 头痛、 肌痛、乏力等。典型的发作常见症状有喘息、 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热及消瘦等。有 31 ％ -69 ％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。 在 ABPA 加重时常出现难以控制的哮喘症状。 6 3. 查体：轻症和缓解期 ABPA 患者可无明显异 常，重症和发作期时可听到哮鸣音， 15 ％ 患者可听到粗湿啰音，少数患者可有杵状 指。重症患者可出现肺实变、肺不张、肺 动脉高压、呼吸衰竭等并发症的体征。 7 实验室检查 ? 1. 外周血象：嗜酸细胞计数升高，在未经糖皮 质激素治疗的患者中为 10-25% 。 ? 2.Af 抗原皮内试验：双相反应，包括 20 分钟内 见到一典型速发相的风团和红晕，消退后，接 着在 4-8 小时后出现一红斑和硬结， 24 小时后 消退，这些迟发相反应处活检报告有 IgG, IgA 和 C3 ，提示有 III 型变态反应存在。 8 实验室检查 ? 3. 血清 Af 沉淀抗体阳性，血清总 IgE 水平及 IgE- Af,IgG-Af 升高。其中血清总 1gE 水平与病情活动 密切相关。 ? 4. 痰液检查：（ 1 ）痰的性状：典型的痰为坚实的 棕色粘液痰栓，痰中可检出嗜酸粒细胞和夏科结 晶。（ 2 ）细胞学检查：痰嗜酸粒细胞增多，约 60% 的 ABPA 患者痰栓中可检出曲霉。（ 3 ）确诊 的 ABPA 患者，痰曲霉培养的阳性率不很高，只略 高于 50% 。有痰中分离培养出来的由霉属不能诊 断为体内形成的菌落或侵袭性霉菌，因为鼻咽腔 和实验室污染经常发生。 9 影像学检查： ? 胸部 X 线示： : 游走性的浸润影，均匀实变影。 局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴 影 ( 多提示中心性支气管扩张 ) 等。 ? CT 示：中心性支气管扩张，表现为病变局 限在中线内侧 2/ 3 肺野内，可呈①串珠样改 变 ; ②印戒环形改变 ; ③念珠状管样实变 ; ④支 气管壁增厚 ; ⑤双轨征 ; ⑥支气管内液平面。 病变主要发生于上叶，右侧多于左侧。 10 肺功能检查