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病例分享 1 病例简介 ? 性别：男 ? 年龄： 55 岁 ? 职业：工人 ? 主诉：口渴、多饮、多尿 8 年，伴双下肢浮肿 2 月。 2 病例简介 ? 现病史 ： 患者自述 8 年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降明显下 降，就诊于我院，诊断为 2 型糖尿病，口服二甲双胍 0.5tid 治疗， 血糖监测不及时，饮食控 制不佳， 2 年前因血糖控制不理想，加用格列美脲 2mgbid ，空腹血糖控制在 8- 10mmol/L 。半年前曾查尿分析示 PRO （ +1 ），诊断为糖尿病肾病，近 2 月来出现双下肢 浮肿，双足趾麻木，夜间明显，为求进一步诊治来我院。入院时症见：口渴、多饮、多 尿、双下肢浮肿，足趾麻木，纳可，睡眠差，情志畅、无汗出，大便可。 ? 既往史 ： 高血压病病史 5 年，最高血压达 170/100mmHg, 现口服硝苯地平控释片 30mqd 、 缬沙坦分散片 80mgbid ，血压控制在 130-150/80-90mmHg, 否认冠心病等其他慢性病 史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。否 认药物、食物过敏史。 3 病例简介 ? 个人史、婚育史、家族史 ：出生并生长于本地，无长期外地久居史。无吸烟史，有饮酒史 20 余年，每天 3-5 两白酒。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。 适龄结婚，育有 1 子，配偶体健。兄弟姐妹 3 人，母亲及姐姐患“糖尿病”，否认传染病史。 ? 查体 ： T:36.2℃ P:74 次 / 分 R:18 次 / 分 BP :140/90mmHg 体重 ： 80Kg 身高： 172cm 腰臀比： 0.89 BMI:27kg/m 2 发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊 双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音， 心率 74 次 / 分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。腹软 , 无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 神经系统查体阴性。 4 血糖检查结果 ? HbA1c ： 10.5% 血糖图谱 第一天 12.1 15.6 12.4 17.2 13.2 16.9 14.5 13.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 0 点 3 点 血 糖 5 其他辅助检查结果 ? 血常规： 白细胞 4.80 × 10 9 /L ，中性细胞比率 54.90 % ，血红蛋白 161.00 g/L ? 尿常规： 糖 2+ ，酮体 － ，潜血 － ， 蛋白 + ，红细胞 无 /ul ，白细胞 2 /ul ? 尿微量白蛋白： 425mg/L （ 0-20) ? 尿白蛋白 / 尿肌酐 ： 50.35mg/mmol （ 0-2.5 ） ? 血脂： 血清总胆固醇 6.67 mmol/L ，甘油三酯 2.34 mmol/L ，低密度胆固醇 3.75 mmol/L ? 肾功能： 尿素 5.20 mmol/L ，肌酐 56 umol/L ，尿酸 210 umol/L ，尿素氮 / 肌酐 93 ? 肝功能： 谷丙转氨酶 24 U/L ，谷草转氨酶 12 U/L ，谷氨酰转肽酶 14 U/L ，乳酸脱氢酶 144 u/l 空腹 餐后半小时 餐后 1 小时 餐后 2 小时 餐后 3 小时 胰岛素 7.8 8.3 10.4 25.2 16.8 C 肽 1.08 1.20 1.18 2.01 1.83 6 其他辅助检查结果 ? 心电图 ：大致正常心电图。 ? 腹部超声 ：未见明显异常。 ? 双侧颈动脉： 双侧颈动脉硬化 ， 未见明显斑块形成。 ? 眼底检查： 双侧眼底动脉硬化，可见 微血管瘤 。 ? 神经病变筛查： 压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退 ，震动觉（ - ），踝反射（ - ）。 7 入院诊断 ? 1. 2 型糖尿病 ? 2. 糖尿病肾病Ⅲ期 ? 3. 糖尿病视网膜病变Ⅰ期 ? 4. 糖尿病周围神经病变 ? 5. 高血压病（ 2 级 极高危） ? 6. 高脂血症 8 初步治疗方案 ? 1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd ，硝苯地平控释片 30mg qd 。 ? 2. 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn ? 3. 抗氧化：普罗布考 0.5g bid ；硫辛酸 0.3 入液 静滴 qd 。 ? 3. 营养神经：甲钴胺 500ug tid 口服 ? 4. 改善微循环：前列地尔 10ug iv qd ? 5. 降糖方案的选择？ 9 病例特点 ? 中年患者，体重偏胖，糖尿病病史 8 年。 ? 有高血压病史、糖尿病家族史。 ? 胰岛素分泌严重