临床护理_文书写规范标准.pptVIP

护理文书概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录 单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它 是护理工作的全面记录,是正确诊断、治疗和 护理的科学依据,体现着医院医疗、护理质量 管理水平和护士业务素质,也是临床、教学 科研的重要资料。 雷时1 护理文书的重要性 ■即是医生调整治疗方案的重要依据,又 是临床护理、教学、科研的第一手资料、 也是医疗事故鉴定的重要证据; 护理病历书写水平代表护士执业能力和 宗合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管 理水平。 书写基本要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 ■应当文字工整,字迹清晰端正,表述 准确,语句通顺,标点符号正确,医学 术语确切,内容简明扼要。书写过程中 出现错字时,应当用双横线划在错字上 然后更正,签署全名,严禁采用刮、粘、 涂掩盖或除去原来的字迹 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 (我院规定用蓝黑墨水)。 ■应使用中文医学术语。通用的外文 缩写和无正式译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 应当按规定内容书写,署名要签全 名,以明确责任。如有带教学生,署 名方式:老师姓名/学生姓名。 因抢救危重症患者未能及时书 写记录时,当班护士应在抢救结束后 6小时内及时据实补记,并加以注明。 ■日期用公历年,时间用北京时 间,24小时制记录。 为确保患者安全而设计的各种安 全警示,如药物过敏、防跌倒、防 坠床、防烫伤等,提供给患者时要 4在护理记录中注明起始时间。tmn 使用表格式护理文书的目的 减轻临床护士书写护理文书 负担。 护士有更多的时间和精力为 患者提供直接护理服务。 密切护患关系,提高护理质 量 、体湿单 体温单是放在住院病历第一页的重要 资料。主要由护士填写,用于记录病人 生命体征及其它情况。是反映病人住院 期间的生命体征和一般情况的综合资料, 必须逐日按时填写、绘制。。 体湿单记录内容 ●眉栏:包括姓名、年龄、性别、科别、床 号、入院日期、住院号 ●日期栏:包括日期、住院天数、手术后天 数 ●体温、脉搏、呼吸 ●血压、出入量、大便次数、小便次数、 体重、身高、页码等。 记录要求及格式 日期住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日(如2010-03-26)。每 页体温单的第1日及跨月需填写月-日(如 03-26),其余只填写日期 住院天数自入院当日开始计数,直至出 院 ■手术后天数自手术次日开始计数,连续 书写14天,若在14天内进行2次手术,则将 第1次手术天数作为分母,第2次手术天数 作为分子填写。 用红笔在40~42℃之间相应的时间格内 纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、 出院、死亡等内容,在书写后划一竖线 (不超过两格)其下用中文书写时间(具 体到分钟),手术可不写时间。 体温以蓝“×”表示腋温;蓝“● 表示口温;蓝“O”表示肛温。 物理降温30分钟后测量的体温以红 ⊙”表示,划在物理降温前温度的同 纵格内,以红虚线与降温前温度相连。