（优质医学）不良事件警示教育.ppt

护理不良事件警示教育  * 主要内容 1.护理不良事件定义 2.护理不良事件类型 3.常见护理不良事件分类 4.发生护理不良事件原因 5.预防护理差错事故措施 6.科室不良事件分析 7.总结 * 护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 。 * 护理不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； * 护理不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 * 常见护理不良事件分类 管路滑脱 患者自杀 压疮 烫伤 跌倒给药错误 给药错误 坠床 其他 输液相关事件 * 发生护理不良事件原因 查对制度不严? 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验? 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 * 预防护理差错事故措施 1.?严格执行护理三查八对制度。 2.?严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 * 预防护理差错事故措施 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 * 预防护理差错事故措施 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 * 预防护理差错事故措施 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 * 2012年科内不良事件案例分析 * 不良事件（一） 案例1 43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。 * 不良事件（一） 原因分析 1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏