危重患者护理记录单的书写方法幻灯片.pptVIP

* 每次接班时的书写顺序 （1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道 的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。 * 每次接班时的书写顺序 例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm,等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅，引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。 * 危重患者护理记录包括内容-转入 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量） 、翻身体位 内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（压疮评分18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。 * 新入院患者的首次书写 （1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。 * 新入院患者的首次书写 例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电血压血氧监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体）。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。 * 患者转出时护理记录的书写 转出包括：转入普通病房、留观室、重症监护室，出院，死亡。 转入病房、留观室：记录时间、原因、病人情况、转出方式、采取措施、带有的管路、液体情况，陪同人员，供氧方式。 重症监护室：结出入量 出院：患者所带的管路情况、药物，出院宣教。 死亡：描述患者生命体征情况、瞳孔情况、心电图情况，死亡时间。 * 患者转出时护理记录的书写 例如： 转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx，现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有无医生及