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避免侥幸： “墨菲定律” “有可能出错的事情，就会出错”（Anything that can go wrong will go wrong）。 * “墨菲定律” ★这其实是概率在起作用，凡事只要有可能出错，那就一定会出错. 人算不如天算，如老话说的“常在河边走那有不湿脚”。 还有“祸不单行”。灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。 怕什么来什么，好的状态是只想过程要领，忘掉自己。 ★关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。 人永远也不可能成为上帝，当你妄自尊大时，“墨菲定律”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，“墨菲定律”会帮助你做得更严密些。 * 四、设立短板禁区 避免短板效应： 木桶盛水的多少决定于最短的那块板 操作限定 * 五、患方参与 患方：常常是缺陷的最后一关者—（静脉输液） 患方：往往是缺陷的第一发现人—（液体颜色） 治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问 患者教育 * 意外出于一时的疏忽 疏忽却源自于习惯 生命所系 健康相托 让我们携手—打造安全的护理环境 请谨记： * 谢 谢 * * 图片未上传 眼球被摘之痛 * 一系列事件告诉我们什么？ 被夺走的生命 被摘掉的眼球 长时间不愈合的切口 圆不了的家…… 医院付出的代价-声誉+巨额的经济损失 医务人员付出的代价-停职、吊销医师执照 管理者付出的代价-撤职 患者安全刻不容缓 警钟长鸣 * 护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指在实施护理的 全过程中,病人不发生法律和法定 的规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、障碍、 缺陷或死亡。 * 护理安全的重要性 衡量护理管理水平的重要标志 直接影响医院的经济效益和社会效益 造成病人生理/心理影响 给患者造成一定的经济负担 影响疾病的痊愈 影响新技术/新业务的开展 * 护理不良事件: 是指患者在住院期间发生的跌倒、坠床、坠楼、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 * 发生护理差错的类别 给药错误 1 操作失误 2 发生压疮 3 管路脱出 4 病人跌倒坠床 5 服务态度不好引发纠纷等 6 2007年对全国696所医院的调查 * 2011年我院不良事件统计 事件名称 件 数 百分比 % 跌倒 13 40.6 给药差错 6 18.75 管路滑脱 4 12.5 给药延迟 2 6.25 误吸 2 6.25 输液外渗 2 6.25 走失 1 3.125 自杀 1 3.125 压疮 1 3.125 合计 32 100% *
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