围术期多模式镇痛幻灯片.pptVIP

抗惊厥药 尽管抗惊厥药物作为慢性疼痛治疗的佐药已被使用多年，直到最近它才被作为术后疼痛管理的佐药药物接受检测。值得关注的是，一种阻滞电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位的抗惊厥药物，被证明在术后疼痛管理中有效。 * 加巴喷丁 加巴喷丁最初被作为一种GABA类似物合成，而其实际作用机制被证明是某钙离子通道α2δ亚单位的拮抗剂。半衰期约为5-7小时。它被广泛用于慢性疼痛管理中的佐药，但由于其镇静的副作用，其用量经常受限。 加巴喷丁全身用药动物试验中可降低术后痛觉过敏。术前或切口后给予肾切除供者600mg加巴喷丁，可减少术后芬太尼用量并降低疼痛评分，但切口前、后给予加巴喷丁无显著差异，因此优先给药的作用并不显著。腰椎椎板切除术或椎间盘切除术前给予患者800mg加巴喷丁不能降低术后PCA吗啡用量。 * 术前给予1200mg加巴喷丁可减低术后抗焦虑药用量、术后疼痛评分和阿片类药物用量，并可改善ACL术后48小时活动能力。术后运动引起的疼痛与临床治疗密切相关，因为大手术后早期活动可提早康复和出院时间，从而可能改善远期转归。加巴喷丁与COX-2抑制剂合用已被证明可以改善术后运动引发的疼痛和子宫全切术后48小时PCA吗啡消耗量。 1200mg加巴喷丁作为向阿片类药物的过渡降低疼痛评分和术后24小时阿片类药物用量。当加巴喷丁用量1200mg时，可以观察到类似的疼痛评分降低的结果，但阿片类药物用量的减少就不那么显著了。 * 此外，加巴喷丁会增加镇静的风险，但会减少阿片类相关副作用（如呕吐、瘙痒等）的发生。被用作术后疼痛管理的过渡药物，观察到了术后疼痛评分的降低，同时也观察到了镇静发生率的轻微升高。因此将加巴喷丁用作术后多模式镇痛的一部分是肯定收益的。 经腹切除子宫后，在围术期给予加巴喷丁被证实可降低术后1月的疼痛评分，并可因此降低由手术发展来的慢性疼痛综合征。围术期使用电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位拮抗剂，预防远期疼痛现象的机制仍需进一步研究，之后它才可以作为治疗标准被接受。然而，在等待这些远期临床研究的同时，术后慢性疼痛的高危患者（如接受截肢术的患者）可能会从围术期使用加巴喷丁中受益。 * 普加巴林 普加巴林也与脊髓中的电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位结合。与加巴喷丁一样，它也用于癫痫和神经病理性疼痛的治疗。普加巴林比加巴喷丁药效更大，在较低剂量就有疗效，因而其副作用较小。全身应用普加巴林可在术后疼痛的动物模型中降低痛觉过敏。普加巴林的一个临床优点在于，与大剂量加巴喷丁才可获得血浆饱和效应相比，其生物获得性和药物动力学直线均更高。 关于普加巴林的研究有，Freedman的75mg普加巴林可降低丰乳术后阿片类药物用量的70%，Agarwal的150mg普加巴林减低腹腔镜胆囊切除术后患者芬太尼用量，Mathisen的300mg普加巴林减低髋关节成形术后患者50%的阿片类药物用量，Jokela的600mg普加巴林降低腹腔镜全子宫切除术后阿片类药物用量等。 * 然而，仍有3项前瞻性随机试验表明，围术期使用普加巴林对镇痛并无益处。总而言之，当将普加巴林用作多模式镇痛药物之一时，对一些术式而言，有临床研究表明其具有近期及远期受益，而对其他术式则无受益。 * 非甾体类抗炎药与对乙酰氨基酚 包括PGE2在内的前列腺素可在受伤部位降低痛阈，从而导致中枢敏化和周围未损伤组织痛阈降低。NSAID作用的主要部位在外周，虽然近期有研究表明环氧合酶（COX）-2的中枢抑制作用在调解伤害感受中也起到了重要作用。 NSAID在脊髓和周围神经中抑制前列腺索的合成，因此减弱术后创伤所致的痛觉过敏。在小手术后，NSAID作为单独使用的镇痛药物十分有用，并可能在大手术后具有节省阿片类药物用量的作用。出于对阿片类相关副作用的顾虑，NSAID的应用越来越广泛。所有NSAID的镇痛作用都有天花板效应，但其副作用却没有天花板效应。目前推荐的是将NSAID用于围术期多模式镇痛。最近的围术期急性疼痛管理操作指南特别强调“除非有禁忌症，否则所有患者均应连续给予NSAID、昔布