康复医学诊疗工作常规幻灯片.pptVIP

3、 门诊病例的书写 主诉 现病史 既往史 查体和 专科情况—功能障碍的主要表现 相关辅助检查的结果 诊断 处理方法(包括临床用药及康复处方) 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 * 二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 * 治疗处方 治疗处方的种类 1：运动疗法处方 2：物理因子治疗处方 3：作业疗法处方 4：言语疗法处方 5：心理疗法处方 6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 8：中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支具处方 10：轮椅处方 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 * 治疗处方 治疗处方的内容 1：患者一般情况 2：病史特点 3：诊断与康复评定的结果 4：治疗目的 5：治疗种类 6：治疗部位 7：治疗方法 8：治疗剂量 9：治疗时间、频率、次数和疗程 10：注意事项 11：签名和日期 * 康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 * 康复治疗记录 记录的内容与要求如下： 1．患者的基本情况： 姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．治疗情况： 治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名 * 附：PT治疗记录 姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休) 婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ×××××× 床号:16 住院号：×××××× 单位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 记 录 病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。 既往有高血压病史20余年。 头部CT报告“右基底节出血”。 临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期 * PT治疗记录 主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； * PT治疗记录 5．ADL小部分依赖。 功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） * PT治疗记录 康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。 长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。 * PT治疗记录 治疗计划: 1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练；