2020年新版互联网医疗保健信息服务申请书.docxVIP

互联网医疗保健信息服务申请书 河南省卫生和计划生育委员会： 我单位拟开办 网站或 频道, 提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服 务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。 申请材料附录： 主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照； 从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（包括熟悉卫生法律法规、计算 机、医疗卫生专业三方面人员含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）； 医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份 证复印件及简历； 健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管 理制度、用户信息安全管理制度； 网站域名注册的相关证书证明文件； 网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明； 卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、 内容的方法及操 作说明； 保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。 网站栏目设置说明； 网站IP地址； ?网站首页 申请单位:申请日期: 申请单位: 申请日期: （盖章） 年 月 日 互联网医疗保健信息服务申请表 申办日期： 网站（频道）名称： 网站设置地点： 网址： 网站服务器设置地点： 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 开始提供服务日期： 年 月 日 网站主办单位名称： 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：O国企 O私企 O外企 □其他说明： 服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 电话： 传真： 由E编： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 互联网信息安全承诺书 为加强我单位网站信息化管理， 规范互联网医疗卫生信 息服务活动，促进互联网医疗卫生信息服务健康有序发展， 推进依法执业，搞好诚信服务，更好地维护患者权益，严格 保证网站信息的安全性，我们郑重做出以下承诺： 一、严格遵守《中华人民共和国计算机信息系统安全保 护条例》、《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》和 《互联网医疗保健信息服务管理办法》等有关法律、法规和 行政规章制度。 二、本单位开设的网站，在开通联网的 30 天内到公安 局网监部门履行备案手续， 并将接受公安局公共信息网络安 全监察处的监督和检查，如实主动提供有关安全保护的信 息、资料及数据文件，积极协助有关部门查处通过国际联网 的计算机信息网络违法犯罪行为。 三、不利用国际互联网危害国家安全、泄露国家秘密， 不侵犯国家的、社会的、集体的利益和公民的合法权益，不 从事违法犯罪活动。 四、严格按照国家相关的法律法规做好网站的信息安全 管理工作，设立信息安全责任人和信息安全审查员 五、 健全各项互联网安全保护管理制度和落实各项安全 保护措施。 六、 本单位网站坚决杜绝提供不科学、不准确医疗保健 信息服务、传播不健康信息和淫秽内容，并不与有此类内容 的网站链接。 七、 在审核同意两年有效期界满前两月内，及时向省卫 生计生委申请复核。 八、 本承诺书自签署之日起生效。 承诺单位（章）： 法定代表人（签字）： 日 期: 附件 附件 单位基本情况简介 附件 附件 单位基本情况简介 单位（章）： 年 月 日 附：1、医疗机构执业许可证（企业法人营业执照）复印件; 2、机构法人证书复印件 附件二 互联网医疗保健信息服务专业人员名单 姓名 性别 年龄 职务 职称 专业 法律法规 姓名 性别 年龄 职务 职称 专业 医疗卫生 姓名 性别 年龄 职务 职称 专业 医疗卫生 姓名 性别 年龄 职务 职称 专业 计算机 单位（章）： 年 月 日 附件三 医疗卫生专业人员（3人以上）学历证明、资格证书、执业证书复印件 序 号 姓名 性 别 职务/职称 学历 资格证书编码 执业证书编码 执业范围 1 2 3 单位（章）: 单位（章）: 单位（章）: 单位（章）: 年 月 日 网站负责人简历 姓名 性别 出生 年月 参加工 作时间 政治面貌 籍贯 职称 职务 学历 工作简历 网站负责人身份证复印件 附件四 网络与信息安全保障措施 （包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度） 信息安全保障措施网络和信息的安全不仅关系到医院 的正常业务开展，还将会影响到国家的安全、社会的稳定。 将认真开展网格与信息安全工作，通过检查进一步明确安全 责任。建立健全的管理制度，落实技术防范措施，保证必要 的经费和条件，对有毒有害的信息进行过滤，对用户信息进 行保密，确保网络与信息安全。 （我院委托有专业的网络安 全公司负责以下网络信息安全等制度的保护实施） 一.网络与信息安