肝损伤主要表--实用现为肝脏酶学改变.docxVIP

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肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物 质合成功能障碍以及生物降解功能下降, 但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。此外,胆道疾病亦可引起肝功能异常。 肝脏生化检查是临床常用的实验室检测项目,主要包括 ALT、AST、总蛋白、白蛋白( Alb )、球蛋白、 TBil 和 DBil 等指标。近年来肝脏生化检查又新增了一些项目, 如铁蛋白、前白蛋白( prealbumin , PA)、透明质酸( HA)等。各检测指标具有不同的临床意义,可以将其分为四类:肝细胞损伤 标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。 通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程度,为疾病诊断和治疗提供依据。 肝细胞损伤标志物 氨基转移酶 ALT 和 AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化 指标。 ALT 主要分布于肝细胞胞浆, AST主要分布于肝细胞 线粒体,少数分布于胞浆。当致病因素导致肝细胞变性、细 胞膜通透性增加时,从细胞内释放的主要是 ALT;而当肝细 胞严重损伤、坏死时,线粒体内的 AST便释放出来,导致血 AST显著升高。轻型肝炎发生时, AST/ALT 比值下降,重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时, AST/ALT 比值上升。因此,测定血清 AST、 ALT 水平及 AST/ALT 比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。 生理状态下,血清中 ALT 和 AST活性较低,通常低于 40U/L 。在致病因子的作用下,肝细胞变性和坏死都会导致 细胞内 ALT 和 AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。 各种致病因素所致肝病会引起 ALT 和 AST不同程度升高,因此,对于 ALT和 AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升 高,因此,中等程度以下( 300U/L )的转氨酶升高无特异 性。若 ALT 急剧升高( 1000U/L ),提示存在大量肝细胞坏 死,其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损 伤、急性缺血性肝病等。此外,重症自身免疫性肝炎和肝豆 状核变性也能导致转氨酶急剧升高, 但同时伴有自身免疫性 抗体升高或铜代谢异常。 如果致病因素持续存在,肝细胞长期遭受损伤将会引起转氨酶长期升高,常见疾病有慢性病毒性肝炎(乙型肝炎和丙型肝炎)、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及药物性肝损 伤;少见疾病有自身免疫性肝病、 肝豆状核变性等。 在我国, 由于 HBV感染率甚高,因此慢性乙型肝炎是导致转氨酶长期、 反复升高的主要原因,这类患者转氨酶升高以 ALT 为主,并 AST与 ALT 的比值( AST/ALT)常 1,结合病毒学检查容易快速明确诊断。而对于酒精性肝病患者,血清转氨酶水平通常 400U/L ,并且以 AST升高为主。对于长期大量饮酒者, AST/ALT2 提示酒精性肝病可能, AST/ALT3 更具有诊断意 义。另外,药物性肝损伤也是肝功能异常的常见原因。长期服用抗结核药如异烟肼、利福平、氮唑类抗真菌药以及抗抑 郁药等均可引起血清转氨酶持续升高, 停药后肝功能迅速恢复正常。除了肝脏病变外,其他系统的疾病也能导致血清转 氨酶持续性升高,如甲状腺功能亢进、感染性腹泻、神经性厌食症、 Addison 病以及肌病等。这些疾病引起的血清转氨 酶升高往往处于中低水平,当原发疾病被有效控制后, ALT AST亦逐渐恢复正常。 表 1 列举了常见的引起转氨酶升高的疾病。 碱性磷酸酶( ALP) 血清中 ALP主要来自于肝脏、骨骼和肠道,临床上测定 ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断,尤其是黄 疸的鉴别诊断。胆道梗阻时,血清中 ALP显著升高,并与胆 道梗阻程度和时间呈正比,而此时 ALT 升高不明显,因此 ALT/ALP 比值较小,通常 2;在肝细胞损伤时, ALT 显著升高, ALP不升高或轻度升高( 3 倍正常值上限), ALT/ALP 比值较大,通常 5;而当 ALT/ALP 介于 2~ 5 时,提示肝细 胞和胆道均受累及。值得注意的是,多种因素可引起正常人 血清 ALP显著升高。正常小儿 ALP 活性可达正常成人的 2~ 5 倍。餐后(尤以高脂餐)小肠分泌的 ALP 进入血中,一般可 增高 30U/L 或更高,在 B 或 O血型人中可持续 12h。妊娠亦 可引起 ALP升高,可达 2~ 3 倍正常值上限。因此,在分析 ALP升高时应排除以上几种特殊情况。图 1 为 ALP升高时的 诊断流程图。 γ - 谷氨酰转肽酶( GGT) GGT主要分布于肾、 肝、胰腺,但肾脏释放的 GGT主要经尿液排出;血清 GGT主要来自于肝脏,而肝脏 GGT主要分布于胆管上皮细胞和肝细胞膜管腔面, 二者在发生变性和坏死 时会导致

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