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高血压患者年度健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
年 月
体检日期 责任医生
日
内
检 查 项 目
容
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰
9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻
状 木 17 尿急 18 尿痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
脉
体 温 ℃ 次/分钟
率
一
左 /
般
呼吸频 血 侧 mmHg
次/分钟
率 压 右 /
状
侧 mmHg
况
体
身 高 cm kg
重
1
体质
腰 围 cm Kg/m2
指数（BMI）
老年人
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意
□
健康状态自
5 不满意
我评估*
老年人 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）
□
生活自理能
3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥ 19 分）
力自我评估*
老年人 1 粗 阴性
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