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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。但在食管支架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。
在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施。患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属签字为证。
患者或/及家属签名： 经治医师签名：
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