师生员工健康卡(台账).pptxVIP

泥田师生员工健康卡本人姓名性别出生 年月联系 方式现工作或就读 学校（班级）家庭住址本人相关情况健康状况假期是否离 开吉水县是否属于确诊病 例、疑似病例、 无症状感染或正 在接受集中医学 观察人员假期是否曾前往湖 北、重庆、河南、山 东、江苏、浙江、湖 南、广东等疫情防控 重点地区是否接触过确诊病 例、疑似病例、无 症状感染或正在接 受集中医学观察人 员是? 否? 是? 否?是? 否?是? 否? 是? 否? 假期去向（假 期离开过吉水 的人员填写） 省 市离开 时间返回 时间本人返校前 14 天健康状 况（注明日 期、每天所在 地；如选“否” 则需说明情况）是? 否? 月 日 江西省吉安 市是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?是? 否?本人或共同生活人员需要说明的其它情况：共同生活人员关 系共同生活人员相关情况是否属于确诊病 例、疑似病例、 无症状感染或正 在接受集中医学 观察人员假期是否曾前 往湖北、重庆、 广东、湖南等疫 情防控重点地 区是否接触过确诊病例、疑似 病例、无症状感染或正在接 受集中医学观 察人员最近 14 天以来 健康状况（如选“否”， 请写明情况）是 ?： 否?是?： 否?是 ?： 否? 是? 否?： 是?： 否?是 ?： 否?是?：