骨科：膝关节置换术围手术期镇痛.pptxVIP

膝关节置换术围手术期镇痛术后镇痛新理念术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降4多模式镇痛无痛病房微创手术围手术期镇痛我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗还应重视术后疼痛的长期控制社会的发展，将我们带入无痛时代术后功能恢复期术后疼痛可长期影响患者5阻碍患者功能锻炼影响手术效果患者对手术的不满意率增加中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81什么是术后急性疼痛？手术切口导致的急性伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛患者比例 (%)疼 痛Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.约80%的患者存在术后疼痛，其中80%是中度以上疼痛 未予控制的术后疼痛主要通过激活交感神经系统可能导致发病率或死亡率增加1：交感神经激活可增加心肌氧耗或通过冠状血管收缩而减少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的发生可引起交感传出兴奋增加，进一步减弱胃肠功能延缓其恢复还能引起一些有害的神经反射活动而损害术后呼吸系统的功能延长术后恢复期和住院时间，增加医疗成本， 降低病人的满意度 ……1.肖特等. 术后疼痛管理. 2008：73.2. Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):855-67.术后急性疼痛控制不佳的危害1998年的文献报道1第一次确认了创伤和手术是慢性疼痛主要危险因素这篇文献报道了在英国的10个门诊里面的5130名慢性疼痛病人中，有将近40％的病人是在手术和创伤之后发展成了慢性疼痛慢性手术后疼痛是指在手术后持续3个月以上的疼痛，可以看到部分神经病理性疼痛症状2 慢性疼痛的后果是严重的，不仅表现在患者本身所遭受的痛苦和生活质量的降低；而且还对医疗保健和社会带来巨大的负担1.Crombie IK, et al. Pain. 1998 May;76(1-2):167–71.2.Akkaya T, et al. Chronic Post-surgical pain. Aqri. 2009 Jan;21(1):1-9.急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症术后急性疼痛管理带来的益处重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛，提倡超前镇痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81骨科围手术期疼痛处理原则骨科围手术期疼痛处理原则： 多模式镇痛将机制不同，作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的计量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间骨科围手术期疼痛处理原则： 个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81病人教育超前镇痛局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射术后止痛方案神经阻滞（股神经阻滞，一次或置管）局部冷疗术后止痛：定时给药镇痛围手术期常用多模式镇痛方案TKA围手术期疼痛管理的革新1980年代 静脉止疼药1990年代 经镇痛泵静脉止疼2000年代 多模式, 超前阵痛伴外周神经阻滞 2010年代 多模式, 超前阵痛伴关节局部注射 TKA术后疼痛管理多模式阵痛伴外周神经阻滞的阵痛效果比单独给予静脉和口服止疼药有显著提升释放更快疼痛评分更低所需阿片类药物更少Hebl JR et al, Reg Anesth Pain Med 33, 2008TKA术后疼痛管理外周神经阻滞的隐患手术延迟(30分钟)效果不一 (麻醉师相关？)阻滞效果消失后疼痛反弹运动抑制下降1.5 to 4%患肢活动延迟神经系统后遗症术后10天 8.2%术后1月 3.7%Sharma S et al, CORR 468, 2010Clarke HD et al, CORR 470, 2012Fredickson MJ et al, Anesthesia 64, 2009TKA术后疼痛管理多模式超前阵痛伴关节周围注射的效果比独立使用镇痛泵和口服止疼药效果有显著提升前瞻性，随机，盲法疼痛评分更低所需麻醉药物更少住院时间无差别Busch CA. et al, JBJS 88A, 2006关节周围注射放置骨水泥前打入60cc后关节囊股骨内、外侧胫骨内侧髌上脂肪垫骨水泥固化过程中打入40cc关节囊与髌骨后方脂肪垫关闭关节腔后打入20cc皮下关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射目前临床上常用的止痛方法 中枢镇痛药物：曲马多，吗啡，羟考酮 ——阻断疼痛上行传导系统