内科学：冠心病.pptVIP

缺血性心肌病 ischemic cardiomyopathy 冠状动脉粥样硬化致长期慢性心肌缺血、缺氧导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、瘢痕形成 以心脏僵硬、扩大、心力衰竭和心律失常为主要表现的心脏病 猝死Sudden death WHO规定发病后6小时之内死亡称为猝死 心脏病猝死一半以上为冠心病所致 原因：冠脉痉挛或栓塞造成局部电生理紊乱，引起恶性心律失常 * * 左、右冠状动脉起始部经胸超声图 * 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造；运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及 * 1、3、5排是负荷现象，2、4、6是静息显像，负荷看到前壁放射性分布稀疏-缺损，静息填充，为前壁缺血改变 * 1、3、5排是负荷现象，2、4、6是静息显像，负荷看到前壁放射性分布稀疏-缺损，静息填充，为前壁缺血改变，此病人为药物负荷 阜外医院用运动负荷多些 安贞医院用药物负荷多些 * * * * * * * * 经皮腔内冠脉成型术(PTCA) PTCA术前 PTCA术后 冠心病 外科冠脉搭桥 目录 动脉粥样硬化的概念和机制 冠心病的概念 冠心病的分型 稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 冠状动脉疾病的其他表现形式 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） * 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS） * 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似 程度更重 持续时间更长 休息时也可发生 不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级） 严重程度 定义 1年内死亡或心梗发生率% Ⅰ级 严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛 7.3% Ⅱ级 亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作） 10.3% Ⅲ级 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作） 10.8% 临床环境 A 继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 14.1% B 原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 8.5% C 心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛 18.5% 49 危险分层 GRACE评分 年龄 充血性心力衰竭史 心肌梗死史 静息时心率 收缩压 血清肌酐 心电图ST段偏离 心肌损伤标志物升高 是否血运重建 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层 项目 高度危险性（至少具备下列一条） 中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条） 低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条） 病史 缺血性症状在48小时内恶化 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 疼痛特点 长时间（＞20分钟）静息性胸痛 长时间（＞20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（＜20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄＞75岁 年龄＞70岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性ST段改变（＞0-05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速 T波倒置＞0-2mV，病理性Q波 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记物 明显增高（即cTnT＞0-1μɡ／L) 轻度增高