疼痛学课件：疼痛的诊断、评估与治疗.pptVIP

在过去的27年里， “癌痛三阶梯镇痛原则”在临床上广泛应用，也有大量的临床经验证明其可行性和有效性，同时也存在不足之处，并引起了一些争议 WHO癌痛三阶梯指导原则面临的争议 2005年提出的治疗建议 Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005 ? 轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控 制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 ? 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或 不加用非阿片类药物 ? 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类 药物 ? 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精 神病药物) 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物 二线药物或者是疼痛没有得到控制 难治性疼痛 鞘内/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 NCCA 三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 从基础到临床—神经病理性疼痛的诊断与治疗 报告人：陆丽娟 南京大学医学院附属鼓楼医院 疼痛科 DSA定位下三叉神经半月节穿刺术 CT定位下三叉神经半月节穿刺术 神经阻滞与射频热凝 神经毁损-腹腔神经丛 神经毁损-上腹下神经丛 神经毁损-奇神经节 给药新途径：鞘内药物输注系统 给药途径 等效比 作用时间 （起效.min/峰.min/持续.h） 口服 300 15-60/60-90 /2-6 静脉 100 1/ 5-25 /2-7 硬膜外腔 3～10 15-60/ 30 /6-24 蛛网膜下腔 1 15-60/ 30 /6-24 吗啡不同给药途径比较 Diagram 鞘内注射 1mg 静脉/皮下注射 100mg 硬膜外注射 10mg 换算公式（以吗啡为例）： 口服 300mg 可植入输注港 优点 简单价格适宜 容量大(视外接输入泵容量) 可进行远程监控 缺点 依赖外部设备 增加感染机会 便利性差 需要精心管理和护理 鞘内药物输注系统 可植入 药泵 鞘内药物输注系统 蛛网膜下腔药泵： 鞘内药物输注系统：可植入药泵 优点 感染机会少 不依赖外部设备 行动方便 缺点 价格昂贵 容量受限（40ml） 脊髓电刺激治疗 脊髓电刺激治疗（Spinal Cord Stimulation, SCS）是将电极植入脊柱硬膜外隙内，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法。 该治疗通过干扰疼痛信号的传递发挥作用。对患者而言，疼痛感觉为一种更加舒适的异常感觉所替代。 * 3D透视导航技术使微创操作更简单 总结 慢性疼痛的诊断应尽早识别，及时治疗。 药物治疗是基本治疗方法，应根据发病机理，选择合适药物，足量、足程治疗使用及联合药物治疗。 在药物干预不满意情况下，可选择微创介入治疗。 * * 说到疼痛的治疗，我们关于先从疼痛的定义谈起。什么是疼痛，世界卫生组织和国际疼痛学会在20多年前就作出了描述，“疼痛是组织…….情感体验”，这个定义现在已经得到了全世界相关领域专家的一致认可。 治疗慢性非癌痛有以下药物可供选择：非阿片类药物治疗，可以为单一镇痛药(如扑热息痛)和/或非甾体类抗炎药(NSAID);弱阿片类药物；强阿片类药物及辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药(如抗惊厥药、局麻药物抗心律失常药)。 强调癌痛治疗的综合性，并以药物为主，不排斥有创的神经阻滞等方法治疗一些非常难治性的疼痛，但是毕竟是塔尖上很少的一部分。 为了减少阿片类药物的成瘾现象，适宜的给药方法也是至关重要的。阿片类药物给药应遵循TIME原则，即 Titrate： Increase： Manage： Elevate： 长效阿片类药物的有益作用包括： 更好地镇痛并改善功能(P0.05) 改善睡眠(P0.05) 减轻焦虑(P0.01) 缓解敌意(P0.03) 不影响识别功能(P0.01) 改善心理功能状态 改善持续注意力 介绍 1 WHO三阶梯每阶梯的用药 2.WHO原则：口服首选、按时给药、按解体给药、个体化和注意细节 * WHO癌痛三阶梯指导原则面临的争议 * 疼痛的诊断、评估与治疗 “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”！ ——世界卫生组织（WHO，1979年） 国际疼痛学会（IASP，1986年） 疼痛的定义 疼痛: 第五生命征?1* . *Tr