疼痛学课件：癌痛治疗.pptVIP

肿瘤患者的非癌性疼痛 肿瘤病人患有的其他急慢性疼痛性疾病，如椎间盘突出症、肩周炎、骨质增生等良性疾病也可使肿瘤病人出现疼痛症状。通常将这些疼痛称之为非癌痛（no-cancer pain），但对于癌痛病人，也是需要控制的疼痛之一。 疼痛评估的原则 患者的主诉 相信对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度 药物疗法是疼痛治疗的基础 骨转移疼痛 骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。 镇痛药物是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。 骨转移疼痛综合治疗方法： 放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双磷酸盐类药、辅助性药、放射性核素、固定术、化疗 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。 癌痛的侵入性（微创/介入）治疗 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 根据NSAIDs对C O X 的选择性不同进行分类，可分为3类药物： Ⅰ. COX-1 选择性抑制剂：代表药物是小剂量阿司匹林； Ⅱ. COX非特异性抑制剂：代表药物包括大剂量阿司匹林、吲哚美辛，布洛芬、双氯芬酸、萘普生、、美洛昔康（Meloxicam）、依托度酸（Etodolac）、氯诺昔康（Lornoxicam）等； Ⅲ.COX-2 选择性抑制剂：代表药物包括塞来昔布（Celecoxib）、帕瑞昔布（Parecoxib）、依托考昔（Etoricoxib）。 非甾体类抗炎药（NSAIDs） NSAIDs是WHO三阶梯药物镇痛指南推荐的第一阶梯药物，也是另外两个阶梯的重要辅助用药，应在癌痛治疗中得到充分利用。 原则上所有NSAIDs药物可用于缓解轻-中度癌痛，或作为辅助用药与阿片类药物联合，用于中、重度癌痛。常用NSAIDs如下表 药 物 最大剂量（mg/d） 每次剂量（mg） 次/日 缓释布洛芬 2400～3600 400～600 1～2 缓释双氯芬酸 75～150 25～50 1～2 美洛昔康 7.5～15 7.5～15 1 氯诺昔康 24～32 8 3 塞来昔布 200～400 100～200 1～2 依托考昔 120 30-120 1-2 非甾体类抗炎药（NSAIDs） NSAIDs用于姑息治疗时需注意： Ⅰ. 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗，任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应。 Ⅱ. NSAIDs均有“天花板”效应，故不应超量给药；此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。 Ⅲ.无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂。长期服药应首选选择性COX-2抑制剂NSAIDs，在老年人使用前应评估心血管事件的风险。 Ⅳ. 存在NSAIDs高危因素时应避免使用。除禁忌症（慢性肾功能不全、冠状动脉搭桥术后）外，如确需NSAIDs治疗的，应定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 使用NSAIDs的高危因素 年龄 60 岁（男性易发） 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍；出、凝血机制障碍（包括使用抗凝药） 同时服用皮质激素或ACEI及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒 “辅助用药” 抗抑郁药（antidepressants）与抗惊厥（Anticonvulsants） 癌症相关性神经病理性是导致顽固性癌痛最主要的原因之一，也是令癌痛患者最为痛苦的事件之一。 抗抑郁药与抗惊厥药疼痛药物治疗用于治疗癌性神经病理性疼痛的循证医学证据缺乏，但几乎所有指南均将其作为控制癌性神经病理性疼痛对主要的手段之一，根本的原因源自阿片类药物对这一类疼痛疗效不佳。 临