内科学：胃食管反流病.pptVIP

* 轻症患者—改变生活方式 ①抬高床头10—20cm ②避免餐后平卧和睡前2-3小时内进食 ③避免辛辣刺激性食品 ④戒烟、酒，避免饱食 ⑸避免能降低LES压力的药物如 一、一般治疗 * 中-重度症状 轻度症状经上述生活方式改变无效 有并发症：如食管狭窄，Barrett食管等 哪些患者需要用药？ 哪些药物有效？ 质子泵抑制剂(PPI)可有效抑制胃酸， 快速缓解症状，促进破坏的粘膜愈合 * （一）抑酸药 （二 抗酸药 （三）促胃肠动力药 （四）抗抑郁药 （五）其他：心理干预等 药物治疗 * 抑酸是治疗胃食管反流病的关键 维持胃内pH值＞4是改善症状1和提高治愈率2的关键 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 100 80 60 40 20 0 胃内pH＞4的时间（小时） ８周ＲＥ愈合率(％)* 胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高 1. Jonelson B, Johnson F. Gut 1989;30:1523-5. 2. Ael, et al. Digestion 1992; 51(Suppl 1): 59-67. * H+ 抑酸药 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 H2 受体拮抗剂 奥美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 质子泵抑制剂（PPI） 上述两类药均按消化性溃疡常规用量给药，疗程8-12周。 * x2 daily PPI x1 daily PPI 胃肠道动力药物* 抗酸治疗+生活方式 抗酸治疗 生活方式 H2受体拮抗剂* 或 最好疗效 最差疗效 GERD治疗方法的主流选择 质子泵抑制剂 或+胃肠道动力药物 * 胃食管反流病治疗推荐流程图 注：初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周； 维持治疗：分原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗三种。 初始治疗 维持治疗 最常用、最有效的方法质子泵抑制剂 (PPI) 最小剂量达到长期 治愈的目的 快速缓解症状 治愈食管炎 巩固疗效 防止复发 * 药物维持治疗 GRED有慢性复发倾向，对EE，PPI维持治疗能有效防止复发。 停药后很快复发而症状持续需长程维持治疗。 有食管炎并发症者如食管狭窄、Barrett食管病者肯定需要长程维持治疗。 NERD维持治疗缺少证据，标准剂量PPI按需治疗或间断治疗是有效的治疗手段。 胃酸没有得到完全控制（10％－30％） 没有酸反流（30％－60％） 与反流无关30％－80％） 患者对PPI依从性差 服药时间（早饭前半小时） 个体因素 PPI对GERD疗效不佳的原因 * 抗酸药 可中和胃酸，提高食管内PH，使胃蛋白酶失去活性 常用氢氧化铝或氢氧化镁，饭后30分钟口服 可增加LES压力，改善食管蠕动功能和促进胃排空。 对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显。 常用的有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、曲美布汀、依托必利等。 促动力药 * 抗抑郁药 合并抑郁者可同时抗抑郁药治疗 1 三环类抗抑郁药物：阿米替林等 2 单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺等 3 选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等 4 其他递质机制的新型抗抑郁药物： 曲唑酮和奈法唑酮。 * 内镜抗反流治疗 近年来内镜下抗反流术已在临床应用，其疗效和传统手术相近，创伤很小。包括： 内窥镜下缝合 内窥镜下射频消融术 内窥镜下注射药物 * 内窥镜下缝合 * 射 频 治 疗 射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗，通过热能治疗后促进下食管括约肌胶原组织增生，灭活神经末梢，迷走神经受体失活，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力，并减少一过性下食管括约肌松弛，起到防止胃食管反流的效果。 * 内 窥 镜 下 注 射 假 体 * 外科及腹腔镜下抗反流手术 胃底折叠术是目前临床上最使用广泛的抗反流手术。但长期随访发现仍有10％复发率。抗反流手术常见的并发症为吞咽困难。 腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法，和传统手术效果相近，但其创伤小。 * 抗反流手术指征 1 严格内科治疗无效 2 内科治疗有效，但患者不能忍受长期治疗。 3 经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄。 4 确证由反流引起的严重呼吸道疾病 第4项为绝对指征，近年由于PPI的使用，其余均已成为相对指征。 * 并发症的治疗 食管狭窄：并发食管瘢痕性狭窄者可内镜下扩张治疗，术后长程PPI维持治疗，防止