内科学：脑栓塞.pptVIP

病理病理生理 2. 病理生理 ⑦动脉瘤出血常局限于蛛网膜下腔出血，不造成局灶性脑损害，神经系统检查很少发现局部体征； 动静脉畸形破裂常见局灶性异常，并与脑实质的定位一致。 中青年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，发病数日或数周前出现轻微头痛（信号），一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍 消化道出血、脑心综合征 临床表现 1、一般症状 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤—前额及眼痛，损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 大脑后动脉瘤：偏盲、Weber综合征、损伤Ⅲ脑神经 临床表现 2、动脉瘤的定位症状 临床表现 4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作，颈强\Kernig征重新出现或突然加重，CT或脑脊液有新的出血。20%动脉瘤患者病10~14d发生再出血，动静脉畸形患者急性期再出血较少见。 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征,肢体单瘫或偏瘫。腰穿无再出血，CT可见脑内梗塞灶，但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后5~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA，可发现脑动脉痉挛的证据 临床表现 ③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 急性梗阻性脑积水多发生于急性期（起病1周内),意识障碍加重、记忆受损、上视受限等。 亚急性脑积水多发生于病后数周，表现痴呆、步态异常和尿失禁。 ④5%~10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症 、上消化道出血 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 1、影像学检查 CT增强可发现大多数AVM 大动脉瘤 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 辅助检查 MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈载瘤动脉 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险.只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。 2、腰椎穿刺 确诊SAH病因, 需行全脑血管造影 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 出血3天内或3周后进行 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 3、DSA 前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA图像 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 辅助检查 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT DSA可鉴别(表8-5) SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 (2) 颅