内科学：类风湿关节炎.pptVIP

RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） ① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA ACR/EULAR 2009年 类风湿性关节炎 1、受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数， 由于远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾 关节为骨关节炎的常见受累部位，因此不包括在内。 2、关节大小的定义：小关节指掌指关节、近端 指间关节、跖趾关节2－5、第一指间关节和腕 关节；中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、 膝关节和踝关节。 3、滴度高低的定义：低滴度阳性指RF或CCP抗体 中至少一项高于正常上限，但不超过正常上限3倍； 高滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常 上限3倍或以上。 对诊断标准中项目的注释和补充 活动性判断： 1：疲劳的严重性 2：晨僵持续时间 3：关节痛肿程度 4：关节压痛和肿的数目 5：关节功能受限程度 6：ESR、CRP、PLT RA缓解标准： 1：晨僵少于15MIN 2：无疲劳感 3：无关节痛及压痛 4：无关节肿 5：ESR小于30或20 有活动血管炎胸膜炎肌炎体重下降或发热不能认为缓解。 鉴别诊断 鉴别点 RA AS OA SLE 年龄 40-60 20-30 50以上 生育年龄 性别 F:M 2-4 M:F 5 FM F:M 7-10 遗传背景 DR4 B27 无 DR2,DR3 基本病理 滑膜炎 附着点炎 软骨变性 血管炎 受累关节 手小关节 下肢大关节 负重关节 全身关节 关节特征 多，对称 少,不对称 腰膝髋 多对称 晨僵 有长 有短 有短 无 Ｘ线 骨侵蚀 SI炎,骨赘 增生硬化 无骨破坏 实验室 RF(+) RF(-) RF(-) ANA(+) 治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 ? 药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs （二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 （三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC) GC副作用 青光眼 骨质疏松 诱发或加重溃疡病 还有 …… 1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高 2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等 （四）植物药 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植 其他治疗 外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术 75° RA女16岁左膝滑膜切除(4Y) 预 后 多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、