内科学：感染性心内膜炎 (2).pptVIP

并发症complication 四、神经系统:大约1/3 脑栓塞：占1/2，大脑 中动脉及分支易受累 脑细菌性动脉瘤 脑或蛛网膜下腔出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症complication 五、肾脏 1、肾动脉栓塞和肾梗死：急性 2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎：亚急性 3、肾脓肿：少见 实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests   常规检验 1、尿液 常见镜下血尿、轻度蛋白尿 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 肉眼血尿：肾梗死 常规检查 2.血液 贫血 ESR增快 WBC升高，明显核左移 二、免疫学检查 免疫复合物（80%） 类风湿因子+（50%） 高丙种球蛋白（25%） 补体降低 ：常见于弥漫性肾小球肾炎  血培养Bloocl Cullure ※ 为提供诊断和治疗依据的最重要方法 阳性率→95% ·亚急性 未经治疗：第1日每隔1小时采血3次 已用抗生素：停药2—7日采血 ·急性：入院即采血3次，之后马上治疗 血培养 无需在体温升高时培养 每次在不同部位抽血10-20ml作需氧和厌氧培养，至少三周，并作革兰氏染色涂片 必要时用特殊培养基或技术（如真菌） 抗生素、采血培养技术不当降低阳性率  心电图electrocardiography 无特异性 传导异常：提示主动脉瓣环或室间隔脓肿  五、X线 无特异性 肺部浸润影（脓毒性肺栓塞） 肺淤血、肺水肿 头部CT  六、心脏彩超※ 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸50%~75%，经食道 95%， 阴性发现也不能排除IE 瓣周新的并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿等 TEE 二尖瓣后叶赘生物 诊断diagnosis※ 作为本章重点 1994年Burack提出duke标准 2000年进行修订 Duke诊断标准 主要诊断标准 血培养：两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型致病菌；多次血培养检出同一IE致病微生物 心内膜受累证据：超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开），新出现的瓣膜反流 次要诊断标准： 易患因素：心脏本身；静脉药物成瘾者 发热 血管现象：栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 心脏彩超发现符合IE,但不符合主要诊断标准 自体瓣膜心内膜炎/诊断 确诊 两项主要诊断标准 一项主要诊断标准+三项次要诊断标准 五项次要诊断标准 自体瓣膜心内膜炎/诊断 疑诊 一项主要诊断标准+一项次要诊断标准 三项次要诊断标准 鉴别诊断differential diagnosis 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 治疗treatment 要点：早诊断、早确定病原菌、及时抗生素、早识别和处理并发症、恰当外科干预 一、抗生素 由于细菌多被纤维蛋白和血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，不易杀灭→原则 治疗 一、抗微生物药物治疗原则：※ 早期应用 足量用药：杀菌性、大剂量、长疗程、联合 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素，亚急性针对大多数链球菌的抗生素。 病原微生物已分离时，据药敏结果。 MIC S susceptile I intermediate R resistant 治疗 一、抗微生物药物治疗原则：※ 1.经验治疗 急性：萘夫西林+氨苄西林或庆大霉素 亚急性：青霉素为主+庆大霉素 不能耐受B-内酰胺酶者：万古霉素+环丙沙星 2.已知致病微生物:根据药敏结果用药 治愈标准 治疗后症状消失、体温、常规化验恢复正常，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。 二、外科治疗 原则：严重心脏并发症或抗生素治疗无效 主要适应症 1.瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 2.尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持续败血症 3.再发栓塞 外科治疗 次要适应症 1.脓肿、假性