内科学：类风湿关节炎 (2).pptVIP

激素使用指征 ①有关节外表现 ②关节炎明显而NSAID不能控制 ③DMARDs尚未起效时 ④难治性类风湿关节炎 4、生物制剂 肿瘤坏死因子拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗 T细胞共刺激阻断剂：阿巴西普 IL-1拮抗剂：阿那白滞素 IL-6拮抗剂：托珠单抗 B细胞清除剂：利妥昔单抗 新型生物制剂 D B C A Tocilizumab p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK） 脾酪氨酸激酶（Syk） Janus激酶（JAK）的抑制剂 口服的 生物制剂！ 5、植物药 雷公藤 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨 髓抑制、可逆性肝酶升高 白芍总苷 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等 青藤碱 其他治疗 1、血浆置换、免疫吸附 2、自体外周血干细胞移植 3、基因治疗 预 后 大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残 死亡率低，常见死亡原因：感染、血管炎、肺间质纤维化 小 结 RA：慢性、侵蚀性、对称性、多发性关节炎 RA基本病理改变是滑膜炎、血管炎 类风湿结节是较特异的关节外表现，存在提示本病活动 RF、抗CCP、双手X线照片检查对RA诊断、病情观察有重要意义 早期诊断、早期使用DMARDs治疗是改善RA预后、降低RA致残的关键 NSAIDs、激素治疗只能减轻关节炎症状，而不能改变病情，不能长期滥用 思考题 1. RA的基本病理改变是什么?2. RF(+)就是RA吗? RF(-)就能否定RA吗? 3. 治疗该病的常用药物有哪些? 4. 类风湿关节炎最常累及哪些关节？ * * * “诱导完全缓解”，是ACR在2002年修订的RA治疗指南中明确提出的。 ACR于1981年制订的临床缓解标准共有6项条目，是5项炎症症状和体征的消失，加上1项实验室指标即血沉恢复至正常。判断是否获得临床缓解，需满足这6项的5项，并连续维持2个月。ACR缓解标准还有一个改良版，它除去了没有特异性的“疲劳感”。ACR临床缓解标准及改良版已经在一些大型临床试验中应用。 1999年美国FDA指南，是为类风湿关节炎新药开发所制订的指南。它关于缓解的定义是目前最严格的。它定义了两种，其中最高级别的名称就叫“缓解”，它要求满足ACR临床缓解的同时还要满足放射学无进展，而且要在不用药物的情况下维持至少6个月（即所谓的“无药缓解”）。另一种缓解是“完全临床缓解”，与“无药缓解”之唯一区别在于它允许用药（即所谓的“用药缓解”）。 ACR2002年RA治疗指南中所指完全缓解，除了没有规定是否同时用药和维持时间限制，其它与FDA指南中的缓解条目相同。 （三）关节外表现 6 胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、血小板增多、Felty综合征 9 干燥综合征 30%～40%，以中年妇女多见 （三）关节外表现 实验室及辅助检查 1、血象——贫血，血小板↑ 2、炎性标志物 血沉(ESR)↑ 观察滑膜炎症活动性和严重性的指标之一 C反应蛋白(CRP)↑ 是炎症过程中出现的急性期蛋白之一 是判断RA病情活动性的指标之一 3、自身抗体 类风湿因子（RF） 自身抗体，分为IgM、IgG、IgA型 临床意义 ①见于70%的RA患者，并且含量与病情的活动性和严重性成正比 ②RF不具特异性，RF也可出现在RA以外的多种风湿性疾病和非风湿性疾病，甚至5%以下的正常人也可出现低滴度的RF ③RF阴性也不能排除RA。 血清学早期诊断：自身抗体 1956年 RF 1964年 APF 1979年 AKA 1989年 抗RA33抗体 1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin 1994年 抗Sa抗体 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体） 上述各抗体对RA的敏感性和特异性高，有助于RA的早期诊断 4、免疫复合物和补体 免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 5、其他辅助检查 关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过