住院诊疗作业流程管理.docVIP

住院诊疗步骤管理 依据现行医疗管理制度和医疗临床工作实际， 特制订本住院诊疗作业步骤， 医务人员应该遵照该步骤要求。 1、接诊 患者入院后，办公室值班护士应该立即接诊患者，依据病情安排床位，备好患者所需物品。入院患者是急、危、重症时，接诊护士应该立即通知值班医师。通常患者应该在5分钟内通知值班医师。 2、检诊 2.1、值班医师接到通知后，应该立即对患者进行检诊。正确采集病史，进行系统全方面体检，下达医嘱，开好必需检验单和处方，送当班护士实施。 2.2、住院患者必需检验项目有： 血常规、尿常规、大便常规、大生化、胸片、心电图等。各科室依据专科特点要求必需检验项目。 2.3、对急、危、重患者，值班医师应该在当班内完成首次病程统计，对通常患者，值班医师应该在8小时内完成首次病程统计。 2.4、通常夜间入院患者，由值班医师按检诊要求完成全部工作，并于值班期间完成首次病程统计，次日向经治医师具体交班，特殊病情和处理要做具体交待。 2.5、属她科收治患者而误收，由首收科室完成转出统计，转入科室书写转入统计。遇重、危患者误收，首收科室要主动抢救，待病情平稳后转科。不得以任何理由拒收或推诿患者，不得无统计、不抢救将患者直接转入她科。 2.6、危重患者入院，立即汇报上级经治医师或请求急会诊，首诊经治医师应陪同上级医师或会诊医师再次检诊。 3、查房 3.1、晨间查房 3.1.1、住院医师每日晨间及下午最少各查房1次， 主治医师每日查房1次， （副）主任医师每七天不少于2次。住院医师应该了解病情，掌握各项辅助检验汇报，并做好分析统计和向上级医师汇报等；上级医师查房关键是对新入院患者、危重患者及诊疗不明确、诊疗效果不佳患者进行查房，提出诊治意见，查房要按医院要求正规进行。新入院患者应该在二十四小时内有上级医师查房意见，急诊患者应该在8小时内有上级经治医师查房意见。 3.1.2、节假日病房经治医师必需全部参与晨间查房，部分情况确实不能查房， 应该向值班医师交班，其间隔时间不得超出1天。 3.2、午后查房 对分管患者进行关键巡视。观察重危、疑难、发烧、待查、新入院及术后患者病情改变。检验当日医嘱实施情况及疗效。同时做好向夜班经治医师交待危重患者需观察事项准备。 3.3、夜间查房 夜班医师接班后，应该对重危患者进行关键查房，对通常患者应该进行夜间巡视。遇有病情发生改变，应快速采取紧急方法。重大疑难患者要请示汇报或请求会诊。同时对夜间进行诊疗工作常规做好病程统计和交班工作。 3.4、急、危、重病查房 3.4.1、对急、危、重患者，依据病情需要，每日进行数次查房，随时发觉病情改变并给有效处理和统计。 3.4.2、工作3年以内住院医师，标准上每晚应对自己分管急、危、重患者进行夜间查房。 4、会诊 4.1、科间会诊 由经治医师提出会诊要求，在病程统计上书写“请会诊统计”，填好“会诊通知单”，做出病情小结，提出会诊目标，经本科上级医师同意后送出。会诊医师应于4小时内在经治医师陪同下完成会诊，并在“请会诊统计” 后书写“会诊统计”。 4.2、紧急会诊 患者病情发生急剧改变， 需要她科会诊， 由经治医师邀请会诊， 会诊单上应该注明“急” 字。尤其紧急者可用电话邀请。应邀医师应随叫随到，如本人不能前往，应电话问询或商派对应医师。紧急会诊时申请医师必需在场配合。紧急会诊仅限于重危抢救或需紧急处理时提出，不得随意扩大紧急会诊范围。 4.3、全院会诊 4.3.1、疑难病例或重危患者，凡需要全院多个科室共同讨论会诊病例，可由科主任提出申请，医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，应提前两天将会诊病例病情摘要发给参与会诊人员。全院会诊通常由分管院长主持，医务科参与，经治医师汇报病历，经治医师做好讨论统计，并认真实施确定诊疗方案。 4.3.2、应邀医师在实施会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处理意见，必需时向本科上级医师汇报。遇危重患者，应邀医师应随访会诊意见实施情况。 4.3.3、会诊和紧急会诊应邀医师要立即认真书写会诊意见，提出诊治方法。会诊医师资格标准上由主治医师及以上职称人员负担，紧急会诊不受资格限制。 4.4、院外会诊 遇本院不能处理问题，或患者及其亲属要求会诊，由科主任提出，医务科同意并和相关医院联络会诊。会诊由申请科主任主持，经治医师汇报病历和做好会诊统计工作。必需时，分管院长和医务科也应参与。 4.5、全部会诊全部应立即在病程统计中统计会诊医师意见。 5、病例讨论 5.1、有下列情况，应该组织病例讨论。 5.1.1、病危患者在病危报出后，应该立即组织病危病例讨论。 5.1.2、重大手术患者或手术指征明确但诊疗不明应该在手术前进行术前讨论。 5.1.3、一周内未确诊疑难病例，应该组织科内讨论；两周内未确诊者，应该组织全院讨论。 5.2、病例讨论由科室主任主持，经治医